警惕 | “好心”办“坏事”，一字之差惹大祸！

案例回顾
一个患者因和一帮朋友去吃酸菜鱼，不小心被鱼刺卡住了，在朋友的帮忙下迅速赶到医院进行诊治。由于是临时出来吃饭，没带身份证，朋友帮忙挂号时在小纸条上写下了患者名字，办理挂号的窗口给办了就诊卡和病历本。经过会诊，医生建议行急诊CT确诊是否有食管异物。经过检查后确诊鱼刺卡在食管，需要行内镜下食管异物取出术，要被收治到消化科。这个时候患者发现病历本上的名字是错的，但他没吱声，继续让朋友帮忙办理了住院手续。

手术进行的很顺利，出于常规流程，术后需要对患者进行手术部位的CT复查。于是，护士通知了护工，把患者送去CT室复查。但当患者到CT室时却被拒之门外（不给检查），CT护士上报了一起不良事件，原因是患者实际名字和手腕带上名字不符，存在冒名顶替检查的着安全隐患。当相关部门来追踪这件事时，当班护士一脸懵！因为刚去叫患者做检查时有口头核对过患者名字，患者已做了明确回答，是患者本人，怎么这还出错了？简直是活见鬼了……

等患者返回病房时，终于真相大白了——原来是患者当时就医的时候没有刷医保卡，护士提醒他带上身份证和医保卡来护士站刷卡，患者意识到自己现在的名字（包中信）与身份证上（包钟信）不符，报销会受到影响，于是才想到去修改自己的住院信息。家人找了管床医生，医生填写了相关表格和信息让家人去门诊挂号处修改信息，修改正确后，又被通知去做检查，还没来的及去护士站刷医保卡，也没来的及告诉护士已经做了信息修改。家人以为只要电脑信息一改就没问题，可他们不知道患者手腕带上的名字还是原来的！与CT室预约单上的包钟信有出入，一字之差居然没逃过CT室预检护士的法眼……

有时候不良事件的发生总会机缘巧合，那其中的隐患也可想而知，怎么规避这样的不经意事件是我们值得探讨的问题——

1
为什么这个错误会从源头就犯？
就这一点，本应该是阻止此案例发生的第一步。这就涉及到一些急救窗口的挂号就诊，没有身份证是允许挂急诊号的。因此，是不是应该在急救窗口建议挂号时请出示有效相关证件？如（驾驶证，市民卡，身份证，学生证，员工卡等等），这样做起码能保证姓名的准确性。

2
朋友帮忙挂号好心办“坏事”？
这个错误的源头还源于朋友帮忙挂号，为了图方便，没有和患者本人确认名字写法，只知道名字读音不知道名字确切的是哪几个字，纯属好心帮忙犯得错。中国文字的博大精深，单单谐音字就数不清了，更何况医院里看病救人是涉及到生命的，岂能马虎对待？

3
患者明知过错，怎就将错就错？
患者当时被异物卡住食管，吞咽有异物感伴疼痛，因此他懒得说话，他更以为只要取了鱼刺就好了，没想到需要住院手术涉及到医保报销问题。看病的随意和随性其实是对自己最大的不负责任，每个患者都有义务保证住院期间自己信息的完整性和正确性，万一涉及到报销问题可能因名字之差存在骗保等法律问题。

4
医护沟通不及时！
当患者找到管床医生修改信息时，管床医生也给办了相关手续，但怎么就没想到通知护士呢？医护沟通方面存在着瑕疵，医生护士应该共同维护患者住院信息和病历的统一性完整性和准确性，尤其是患者信息栏的更改更应做到医护统一，毕竟涉及到用药手术这些操作，万一真有人冒名顶替这犯得错可大了。

5
护士通知患者做检查，核对有问题？
当班护士通知患者去做检查时用的是口头核对，而没有采取电脑信息和手腕带信息的核对方式。当班护士管了病人两天，的的确确认识这个患者，而且输液时PDA扫描也是同一个患者的信息。加上患者住的是加床，没有床头显示器，加床的患者信息压根也没有更改，都是和入院时一模一样，护士很确定这是她的管辖患者。因此疏忽了患者会有改名字这一插曲。

6
护士与护士交接患者时，
用的是何种核对方式？
护工在护士和患者确认好信息，做好检查通知后就来和患者确认，她所做的确认方式也是口头确认，患者及家属都连连承认自己就是包中信，在外出检查确认单上，患者为了图迅速去检查就随意签了了草的名字，护工也压根没想到患者会这么含糊大意。

直到CT室门口，分诊护士核对了电脑信息和手腕带信息，才发现原来是谐音字搞得错。一步错步步错这样的案例不知道当护士的你有没有经历过？碰到这样含糊其辞的患者也真是大姑娘出嫁头一回啊！当班护士也是醉的一塌糊涂。

结语：
有一种差错叫做护理差错。不知道多少起护理差错就是源于无效核对。也许三查七对我们心中早已滚瓜烂熟，但怎样做到有效落实，正确核对，还是要护理人们用心去对待。万一出现较大的差错，同一个患者翻脸肯定比翻书快。事后，除了总结这起不良事件的始末，我们更要反思自己，唤醒医疗，不要让这样的不良事件步步惊心，环环出错！