如何选择治疗类风湿关节炎的药物?

当前国内外应用的药物，以及植物药能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为①非甾类抗炎药（NSAIDs）、②改善病情的抗风湿药（DMARDs）、③糖皮质激素、④植物药。④生特制剂。以下介绍几种常见的抗风湿药。枣庄市立医院风湿免疫科马新美

非甾体抗炎药

通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。　　近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。常用的NSAIDs 有芬必得（布洛芬）、瑞力芬（萘丁美酮）、莫比可（美洛昔康）、尼美舒利、西乐葆（塞来昔布）等。

甲氨喋呤

甲氨喋呤（methotrexate,  MTX）通过抑制二氢叶酸还原酶，影响四氢叶酸的生成，为细胞周期特异性药物，抑制嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞生长受阻。严重的毒副作用少，价格低廉，现已将它作为治疗类风湿关节炎的首选药物。

甲氨蝶呤口服、肌注、皮下注射或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周。常见的不良反应有不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，此外还可有口腔溃疡、肺间质变等，停药后多能恢复。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。

柳氮磺胺吡啶

柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine,  SSZ） 抗炎作用机理不太清楚。本药在肠道中分解为5-氮基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎氧分离子，关节炎患者服用本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。
柳氮磺吡啶一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少。磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。　　

抗疟药

抗疟药（antimalarials ）作用机制是通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原传递功能和IL-1的分泌。也减少淋巴细胞活化。
抗疟药目前有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg /日，羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。

来氟米特

来氟米特（leflunomide,  LEF）作用机制是其活化代谢产物抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制免疫抑制作用（B-T-非淋巴细胞）阻碍嘧啶的从头合成，抑制增生活跃的细胞。大剂量时抑制酪氨酸激酶活性，抑制T、B细胞的激活和增生抗炎作用：抑制NF-κB活化引起的多种CK和黏附分子的表达、抑制MMP表达，减少局部炎症和破坏。

剂量为10~20mg/日。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

糖皮质激素

能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

尽管小剂量激素治疗RA已相对普遍，但在认识及应用上仍有争议。医生们对小剂量激素（泼尼松）在RA治疗中的作用、长期疗效和不良反应等进行了多方面研究，其结论为：

①强调小剂量激素的应用，泼尼松用量应在（2.5-10）mg/d。美国Pincus等报告:极低剂量泼尼松（≤3mg/d）即可使RA患者的关节及全身症状明显改善。

②小剂量激素可减缓RA的骨质破坏，有一定改善病情抗风湿药（DMARDs）的作用。

③接受小剂量激素（≤7.5mg/d）时，RA患者的糖尿病及高血压发生率无增高。

④小剂量泼尼松（ 5-7.5mg/d ）有可能使骨质疏松发生率增高，但尚需进一步进行双盲随机试验研究。同时补充钙剂和维生素D对患者有益。

⑤不可单用小剂量激素治疗RA，而应同时以DMARDs控制病情。

⑥严格掌握适应证，慎重选择。

植物药制剂

① 雷公藤：雷公藤多甙30~60mg /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。

② 青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。

③ 白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。

肿瘤坏死因子（TNF）α 拮抗剂

活动性类风湿关节炎患者体内产生的肿瘤坏死因子（TNF）α增多，促使滑膜处于慢性炎症状态，TNFα还进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。目前在中国已上市的拮抗TNF的生物制剂有：中信国健生产的益赛普、美国生产的类克、恩利和修美乐。为增加疗效，本类生物制剂宜与MTX或来氟米特联合应用。对总体病人而言，此类药物能比较快速地缓解病人的类风湿关节炎肿痛，并有防止骨破坏的作用。但是由于药物价格较昂贵，限制了其使用。其主要的不良反应是增加感染的可能性，尤其是增加结核感染的可能性。

此外，抗CD20单抗（商品名美罗华）及抗白介素-6受体拮抗剂（商品名Actemra ）在国外亦已批准应用于RA的治疗。