重型颅脑损伤肠内营养中辅助添加剂的研究进展

作者：武汉科技大学附属天佑医院神经外科（郐国虎、金胜昔、周游）

重型颅脑损伤常造成颅内出血或脑挫裂伤等，从而导致颅内压（intracranialpressure，ICP）升高，引起严重后果。急性颅脑损损后机体处于高分解、高代谢状态，常伴有应激性胃肠道粘膜受损导致的消化功能障碍，因此，早期合理的营养支持是降低重型颅脑损伤病死率的重要环节。目前，肠内营养（enteralnutrition，EN）越来越受到重视。本文就重型颅脑损伤肠内营养中辅助添加剂的研究进展进行综述。

1.免疫增强添加剂

1.1谷氨酰胺
Painter等认为EN治疗添加免疫增强剂，如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等，可以增加前白蛋白水平和抗感染能力。Kallweit等认为谷氨酰胺在热应激状态下可增加热休克蛋白（heatshockprotein，HSP）-25、32、70的表达，在氧化应激情况下可增加HSP-32的表达，从而增加小肠细胞在应激时的存活率；同时可减少caspase3激活，减少细胞凋亡。金梅等研究表明，谷氨酰胺添加剂可增加重型颅脑损伤白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数（P王海燕等认为谷氨酰胺不仅可以减少危重症疾病氧化应激状态下的氧化损伤，而且还可以明显改善重型颅脑损伤的消化道症状。另外，谷氨酰胺是维持肠道屏障功能的主要物质，当谷氨酰胺损耗时，会导致肠绒毛萎缩，紧密结合蛋白表达降低，从而增加肠道通透性；当机体受到损伤时，如果谷氨酰胺得到补充，可以改善肠道屏障功能。马更平等在EN治疗中添加谷氨酰胺，结果表明添加谷氨酰胺治疗后，T淋巴细胞亚群CD3 、CD4 和CD4 /CD8 水平，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平及淋巴细胞总数均明显增加

1.2精氨酸
有研究认为精氨酸对颅脑损伤具有神经保护作用。系统性补充精氨酸不仅可以促进肉芽组织增生、胶原沉积及血管化，从而以利于神经损伤的修复；而且还可以改善脑缺血引起的神经损伤。精氨酸可以有效地促进T淋巴细胞对外源性凝集素的有丝分裂，刺激淋巴细胞的增殖，而且有效地提升CD4含量；还可以抑制白介素（interleukin，IL）-2分泌。张海军等研究表明精氨酸可显著增加重型颅脑损伤白蛋白、血红蛋白、前白蛋白含量及总淋巴细胞、CD4 、CD4 /CD8 水平

1.3ω-3脂肪酸
ω-3脂肪酸可取代细胞膜磷脂中ω-6脂肪酸，减少前列腺素、白细胞三烯的形成，从而降低促炎因子的产生，降低超敏反应，增强机体的免疫功能，减少内毒素移位等。许会彬等研究表明，ω-3脂肪酸可使颅脑损伤病人CD4、CD4/CD8水平明显升高

2.微生态制剂
微生态制剂包括益生菌、益生元及合生素。其作用机制为：微生态制剂进入肠道后，在肠黏膜表面形成屏障，既可改善肠道微生态环境失衡，还可以减少肠内细菌和内毒素易位，又有利于肠蠕动运动恢复，保护肠黏膜屏障功能，降低肠黏膜通透性，促进胃肠道营养吸收，并抑制肠黏膜局部炎症反应，及刺激肠道局部免疫，提高肠道sIgA含量，增强免疫功能。张纪兰研究发现益生菌可改善颅脑损伤GCS评分（P葛红娟等研究表明益生菌可明显改善颅脑损伤病人白细胞计数、淋巴细胞计数、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、IL-6水平（P3.中药制剂
黄芪作用机制可能为：黄芪多糖能使脾脏内浆细胞增生，促进抗体合成，黄芪皂苷甲也能明显促进B细胞增殖分化和浆细胞抗体合成；黄芪可使刀豆素A激发的T淋巴细胞增殖反应明显，促进脾淋巴细胞增殖及IL-2产生。王晓希等研究表明，黄芪可使颅脑损伤病人IgG、CD4及CD4/CD8比值显著升高，明显降低空腹血糖水平，明显增高白蛋白和转铁蛋白水平，使负氮平衡转为正氮平衡。另有研究表明，采用中药膳食营养液进行早期EN支持，对于改善颅脑损伤的营养状况，提高免疫力等有着积极的意义。

综上所述，对于重型颅脑损伤而言，EN支持可以改善病人临床预后，添加免疫增强添加剂（谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸），不仅可以改善病人免疫功能，降低感染率，改善预后，而且精氨酸和ω-3脂肪酸对神经功能还能起到保护作用，但是对于口服抗凝药的颅脑损伤病人，应慎重使用ω-3脂肪酸。同时，微生态制剂联合早期EN可以改善重型颅脑损伤的临床结局。除此之外，中药制剂的使用，对于提高重型颅脑损伤的免疫力也具有积极作用。

来源：郐国虎,金胜昔,周游.重型颅脑损伤肠内营养中辅助添加剂的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2017,(10):730-732.