刘玉宁教授治疗高血压肾损害的经验

    高血压是全球范围内非常重要的公共健康问题，它已经成为了导致心血管和肾脏疾病的一个重要的危险因素。我国的流行病学资料证明，从20世纪50年代至21世纪初，我国成年人高血压的患病率已从5.11%上升至18.8%，现在大约5个成年人中就有1个高血压患者。肾脏是高血压最常损害的靶器官之一。根据国内及国外资料显示，高血压肾损害已经成为终末期肾病的第三及第二位病因。全国著名中西医结合肾病专家刘玉宁教授从医四十余年，长于肾脏病的诊治，对高血压肾损害的治疗颇有见树，获效甚捷。现将刘玉宁教授治疗高血压肾损害经验总结如下。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1. 补肾填精，重视调控阴阳

高血压肾损害好发于中老年人。肾虚精亏是中老年人基本的病理生理学特征，尤其多见于高血压肾损害患者。肾虚精亏在高血压肾损害的肾脏病理上主要表现为肾皮质变薄及功能健全的肾单位数目减少，肾小球硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化等。

中医认为人体“生、长、壮、老、已”之生命现象的整个过程是由肾来调控的，肾精是肾主生长发育的物质基础和原动力。随着年龄

的增长，肾中精气将经过由弱到强，又由盛至衰的生理性变化，从而表现出不同的形体和生理状态的改变，《素问阴阳应象大论》“年四十阴气自半，起居衰也”，这里所谓“阴气”是指肾中精气。肾精亏少不仅可以导致生活起居的衰变，且能带来肾脏结构和功能的退化。现代医学认为，人体自40岁以后肾脏大约每10年自然缩小并减重10%，至90岁时约减少40%，表现出上述病理改变，这种与衰老相关的肾脏结构和功能的变化也是高血压肾损害所具有的病理特征，肾虚精亏不仅介入衰老这一生命的规律性变化之中，也是高血压肾损害的中医基本病机[1]。

研究表明衰老可加重自发性高血压大鼠肾损害的程度，即衰老与肾损害有一定的内在联系。进一步研究发现，病理状态下衰老相关基因klotho表达的改变与细胞凋亡失调关系密切。Kloth基因主要表达于肾脏和大脑中，在肾小管上皮细胞表达最为明显。随着年龄的增长，下调的Klotho基因促使肾脏细胞凋亡及吞噬增加，肾脏纤维化逐渐加重，而通过各种途径透导这些基因高表达，能提高肾小管细胞对缺氧的耐受，并减轻凋亡及纤维化程度。体内及体外实验证明，在高血压及AngII刺激下，肾脏细胞凋亡明显增加，并伴随着衰老相关基因表达的失衡（如Klotho基因的下调）。而通过药物纠正这些基因在动物肾组织内表达，可以明显减少肾细胞凋亡，延缓高血压肾损害进程[2]。

    在原发性高血压肾损害的病理进程中，不仅有中老年人肾中精气亏衰之生理性因素，又有先天禀赋失常，肾精不足；思虑劳心，精血暗耗；情志不遂，化火伤阴；劳欲过度，斫伤肾精以及热病日久，伤阴耗液等病理性因素，上述多种原因导致肾之精亏阴伤，随着年龄的增加，肾精日渐虚亏以致肾体萎缩，从而出现阴不制阳，肝阳上亢，化风上扰之阴虚阳亢证。诚如叶天士所云：“因精血衰耗，水不涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢”(《临证指南医案》)，肝阳化风又可下汲肾水，内扰肾络，导至络体失养，络伤风动的病理变化。临床上亦可见到精伤无以化气，气虚无以帅血、运脾，进一步导致血失气帅，血行不畅而致瘀；脾运失司，水湿不化而生痰，从而出现痰浊瘀血滞于肾络的病理变化。 故此，肾精亏虚可作为高血压肾损害的基本病机。

肾虚精亏是高血压肾损害的基本病机，其临床常见眩晕耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软，或遗精滑精，尿有浊沫，发落齿摇，或鬚发早白，舌瘦嫩或嫩红，少苔或无苔，脉弦细或弱。刘师尊《难经》:“损其肾者,益其精”之旨，强调补肾益精是治疗肾精亏虚的重要治法，并根据患者肾精亏虚所出现阴不维阳，虚火内炽之头痛颧红，咽干口燥，形体消瘦，五心烦热，舌嫩红，苔少或光剥，脉细数等临床表现或精不化气，气虚阳弱之面色晄白或黑，形寒肢冷，舌淡胖，苔白或根部浊腻，脉弱尺甚的临床特征，据证以左归丸补肾益精，滋阴清热；后者用右归丸补肾助阳。

2. 痰瘀共治，擅用虫类药物

在高血压肾损害发生发展过程中，痰瘀阻络是其重要的病理机制[1]。痰瘀阻络即指痰浊、瘀血浸淫于络体或阻于络道，从而导致肾络受损，络道狭窄，甚至闭塞。在肾脏病理上主要表现肾小球入球小动脉管壁增厚，玻璃样变性，毛细血管基底膜缺血性皱缩，细动脉管壁玻璃样变，小叶间动脉和弓状动脉分支管壁增厚等病理改变。

痰浊是一种较水饮稠浊浓厚，可流窜于全身，能够障碍气机流通，阻滞气血运行，引发多种疑难怪病的致病因子。正如《杂病源流犀烛》所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。……故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。痰浊是脏腑功能失常所产生的病理产物，高血压肾损害之痰浊的形成多由中年以后，肾精亏虚，无以化生肾气，以致气虚无以运脾，导致脾运失司，水湿内聚，化生痰浊；或脾肾本虚，又因过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，呆胃滞脾，导致饮食酒醪不能化生精微而变生痰浊；或因肾精亏虚，不能涵养肝木，以致肝体失养，肝用失常，不能条畅气机，疏理脾土，通达三焦，从而引起脾之运化失常，三焦水道失于通调，则可导致水湿停聚，酿生痰浊。痰浊上蒙清窍，下窜肾络，浸淫络体，阻滞络道，导致络体失柔，络血不畅，痰瘀交阻，而变生诸症。

瘀血阻于肾络也是高血压肾损害重要病理环节，瘀血的形成除络体损伤，络血外溢所引起的“离经之血”外，还泛指络道之血运行不畅，以及由此导致凝聚成块的“死血”等。高血压肾损害之瘀血的形成常与肾之阴精亏损，虚火内炽，从而“烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”（王清任《医林改错》）或精伤气亏，推血无力，血运不畅等密切相关。络血瘀阻可进一步导致络气不畅，络津停滞，从而变生痰浊，如清姜礼在《风劳臌膈四大证治》中所说：“血浊气滞，则凝聚而为痰。”痰瘀互结，沉积于络体之中，或阻滞于络道之内，则络体失柔，络壁增厚，络道狭窄而血压增高，日久络息成积则可导致肾体萎缩，肾用衰竭。

针对痰瘀互化，互结，阻滞肾络之病理机制，刘师强调要痰瘀共治方能收功。并自拟金蒲通络汤（郁金、菖蒲、全瓜蒌、茯苓、陈皮、法半夏、苍术、厚朴、枳实、僵蚕、地龙）以化痰通络，加桃仁、红花、水蛭、丹参、川芎等药以活血化瘀。在痰瘀并治过程中，刘师更强调要以行气为先。气行而一身之津液皆随气而行，自无停积成痰之患；又“血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散”（《不居集》），故气行则瘀自散。临床上刘师最常用枳实行痰中之气，川芎畅血中之气，二者合用，则可收痰化血活之功。 此外，由于痰瘀互结，沉积于络体之中，或阻滞于络道之内，因其络体细小，络道狭窄迂曲，病深入络，则易入难出，则非一般草木金石类药物可疗。故借虫类药物行走攻窜，可以深入到络道之药理特性而发挥其入络逐痰破瘀之功用。诚如唐容川在《本草问答》中说：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”临床上刘师常选用地龙、僵蚕、水蛭、虻虫、全蝎、蜈蚣等药。

3.镇肝熄风，兼顾化痰通络

肾络风动是高血压肾损害常见的病机[1]。临床上对其诊断，往往无需依靠病理，只要有长期高血压病史，并把握尿有泡沫之临床症状即可作出诊断。如伴有头晕目眩，头胀头痛，视物模物肝风上冲脑络的症状，肾络风动证则更加明确。

   　肾络风动是由肾虚精亏，水不涵木，肝阳偏亢，化风内旋，日久窜入肾络；或由痰浊阻滞肾络，化热生风，风性主动，疏泄太过，肾失封藏所致。临床上肾络风动由肝风而引发者，故多伴有头晕目眩，头胀头痛，视物模物，脉弦等肝风上冲脑络的临床症状。如果患者在肝肾阴虚阳亢基础上，复因怒动肝火，则卒然间肝阳暴张而风动急劲，临床则可出现头痛欲裂，视物黑矇，肢体抽搐，尿沫增多之危重症候。如清.李文荣《肝气论》所言：“人之五脏，唯肝易动而难静，……又火化为风，眩晕非常，又或上及巅顶，疼痛难忍，又或血不荣肝，液不养筋，四肢抽搐，周身抽掣；又或疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调”；此外，肾络局部的痰瘀阻滞，化热生风也是导致肾络风动的常见原因。如清.李用粹《证治汇补》所言“肥人多痰，瘦人多火，煎熬津液，凝结壅蔽，以致气道不利，蓄积成热，热极生风”，金元时间朱丹溪氏明确提出内风证多因“死血”。

临床治疗高血压肾损害之肾络风动，重在清、镇、潜、降。刘师常以张锡纯镇肝熄风汤加夏枯草、钩藤、生石决明等治之，师称此方为枯藤镇肝熄风汤。是方以夏枯草、钩藤、生石决明之清肝泻火，重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝熄风；赭石以降胃平冲；玄参、天冬以养阴清肺，俾肺气清肃下行，自能镇制肝木。如肾之真阴虚损，不能与真阳相维系。以致真阳脱而上奔，并挟气血以上冲于脑者，可加生地、山茱萸以滋阴敛阳；若心中热甚者，当有外感，伏气化热，故加石膏。

或有初次服此方，转觉气血上攻而病加剧者，则加生麦芽、茵陈、川楝子疏肝清火。是以肝为将军之官，其性刚烈。若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。

    高血压肾损害之肾络风动证是由肝风内动而引发，也可由痰瘀生风而酿成，尤可二者兼而有之。刘师认为高血压肾损害之肾络风动证常常是建立在痰瘀阻络之病理基础之上，痰瘀之风与肝风在肾络风动证的发生、发展过程中常相煸而羅患。临床上我发现在高血压发病的慢长病程中，虽有多次肝风上动脑络之症状出现，若无肝阳暴张，风动急劲之恶性高血压发生，则并无肾络风动的临床表现，一旦肾络风动证显见于临床之时，则痰瘀阻络之肾脏病理多已形成。临床上刘师治疗肾络风动证，主张在镇肝熄风基础上兼顾化痰通络法。常以枯藤镇肝熄风汤伍以金蒲通络汤合力奏功。

4. 体因并治，注重攻补兼施

络息成积是高血压肾损害发展到最后阶段的重要病机[1]。在肾脏病理上表现为肾小球节段性硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化等。是由长期痰浊、瘀血相互搏结，浸淫于络体，阻滞于络道，久不消散而形成的实质性肿块。刘师认为在络积形成的过程中，“ 虚 ”是其始动因素；痰、瘀是构成络积的病理基础[1]。肾络风动在肾积形成过程中起着推波助澜的作用，验之临床，络积的产生常伴随着溺毒内聚，壅遏三焦，入血窜脑的临床症状。肾络风动突发之时，多使这些临床表现从隐变显或从轻至重。而此积一经形成，则已非痰、非瘀，而是独立于痰、瘀之外，并可通过肾组织病理学检查而显现出来，是一个“上下有所终始，左右有所穷处”（《难经﹒五十五难》）的微形癥积。构成它的主要成份为细胞外基质或纤维蛋白成分，当这些基质或纤维蛋白成分在肾小球和（或）小管间质大量堆积时，在肾小球病理上表现为肾小球硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化等。

临床上刘师治疗积证主张体因并治。刘师对吴昆《医方考》“用三棱、鳖甲者，支癥瘕也，……用水蛭、虻虫者,攻血块也。”深悟有得并大加发挥，指出文中“支癥瘕”者为攻癥积之本体，“攻血块也”为祛癥积之成因[3]。据此制定出软坚散结以攻治积之本体，补虚、活血、化痰以消除积之成因之体因并治的治积方案。从中不难看出，刘师体因并治之中又内寓攻补兼施之法。如以补虚之法为补；化痰、逐瘀、散结等诸法之为泄，形成之体因并治，攻补兼施之治积大法。同时，这一方案既体现出中医以高血压肾损害之肾小球和肾间质微观病理变化为要素的局部辨证治疗，又有宏观辨证为依据的整体调节，达到了局部与整体，辨病与辨证治疗的结合。

综上所述，肾虚精亏是高血压肾损害最基本的病机；痰瘀阻络，肾络风动是其常见的病机；络息成积是高血压肾损害发展到最后阶段的重要病机。因此，调补肾益精是治疗高血压肾损害之肾精亏虚的重要方法；并在补肾益精的基础上，据证给予滋阴清热或补肾助阳法以燮理阴阳。而化痰逐瘀，平肝熄风是治疗高血压肾损害的常见治法。软坚散结是刘师治疗高血压肾损害之肾络微积形成的必用之法。刘师强调以此攻治积之本体，结合补虚、化痰、逐瘀法以治疗积之成因，从而收体因并治之功。上述诸法共同构成刘师治疗高血压肾损害之治法特点，可供同道借鉴。

                   参考文献

1. 刘玉宁，王耀献. 高血压肾损害病理变化的中医病机探讨.中国中西医结合肾病杂志，2012，1（13）：1—3.

2. Cheng X, Zhou Q, Lin S, et al. Fosinopril and valsartan intervention in gene expression of Klotho, MMP-9, TIMP-1, and PAI-1 in the kidney of spontaneously hypertensive rats. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2010,35(10):1048-1056.

3. 刘玉宁，王耀献，刘尚建. 慢性肾衰竭治疗思路的探讨.中国中西医结合肾病杂志，2011，10（12）：917—918.

                                                                   万承东  王旭等