硬质气管镜下成功取出支气管内异物

早在1897年德国科学家Killian首先报道用硬质食道镜从气管内取出骨性异物，开创了硬质窥镜插入气管和支气管进行内窥镜操作的历史。但由于硬质气管镜需全麻下操作，临床应用极为不便，七十年代以后，逐渐被软质支气管镜所代替。自八十年代起随着气管镜介入治疗的兴起，且随着电子技术的发展，硬质气管镜的图像更加清晰，也便于保存，近年来德国硬质气管镜已占到气管镜检查的80%以上。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，经过100多年的努力，硬质内镜已发展成为一项现代成熟的技术。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

近来作者用在硬镜下取出3例长期嵌顿于支气管内的异物，方法简单可行，供参考。

例1 嵌顿于右中间段支气管的圆珠笔帽

患者，男，38岁，因刺激性咳嗽、气短2年入院。2年前曾因醉酒、呕吐，用圆珠笔将其嘴撬开。事后常出现刺激性咳嗽，进行性气短，一直按支气管哮喘治疗，疗效不佳。后因发热到医院行胸片及CT检查发现右中间段支气管内条状异物（A），支气管镜检查发现笔帽状异物嵌顿于右中间段支气管（B），在软质气管镜下无法取出。后在硬镜下利用光学活检钳试图将异物取出，结果只将笔挂部分取出（C），其余部分仍嵌顿于右中间段支气管（D），

又用冷冻探头将笔帽冻结，然后取出（E）。

例2          嵌顿于左主支气管的猪排骨

患者男，67岁，因活动后气短5年、间断咯血2年、加重1月入院。患者5年前曾醉酒、误食，当时未予注意。后经常出现活动后气短，2年前出现咯血、发热，一直按肺炎治疗，症状仍进行性加重，1月前胸部CT发现左主支气管下端条形密度增高影（A），追问病史，可能曾误食猪排骨。硬质气管镜检查可见左主支气管内有大量脓性分泌物，将其吸出后，可见管腔狭窄，有大量肉芽组织增生（B），用APC将肉芽清除后，暴露棕黑色异物嵌顿于支气管壁，用软镜异物钳难以将异物夹取（C），遂用冷冻探头很容易将异物冻结，轻轻将其拖至硬镜口端，但由于异物较大，无法将其从硬镜内取出，遂用光学活检钳将其夹住后，连同硬镜一同退出（D）。然后，再插入硬镜，用APC将残留管壁上的肉芽清除并止血。

例3 气管-支气管内铁钉

患者男，43岁，主因自服钉子后咳嗽，间断咯血、发热3月半入院。患者3个半月前在与家人生气后自服长约10cm钉子。吞服后出现咳嗽，咳黄白色粘痰，间断出现痰中带血，发热，体温最高为38.8℃，伴乏力，头晕，症状进行性加重，逐渐出现不能平卧，曾给予静脉输入头孢类抗生素抗炎，7天后体温降至正常，未再出现咯血，但仍有咳嗽，咳痰，在剧烈咳嗽时出现下腹部及下肢疼痛，停用头孢类抗生素后换用阿奇霉素静脉使用，共用3天，症状未见明显改善，为进一步诊治入院。胸部CT可见右主支气管内长约10cm条状高密度影，右下肺片状影。诊断：右侧支气管异物，右下肺不张（图3）。经硬镜发现，气管下段至右下叶开口可见一已生锈的铁钉，长约10cm，其尖端游离于主气管内，钉帽固定于右下叶开口，周围有肉芽组织增生。在硬镜直视下用硬镜异物钳取出铁钉，用氩气刀烧灼及二氧化碳冷冻右下叶开口处增生的肉芽。治疗后右下叶管腔扩大。4天后又给予软质气管镜检查，将右下叶管腔内坏死物清除，并用冷冻处理创面。2周后再次复查气管镜，肉芽消失，管腔恢复正常。

讨论：

嵌顿于支气管内的异物，是内镜大夫极为棘手的难题。由于没有足够大和适形的异物钳，对比较光滑和形态特殊的异物，有时亦很难取出。即便是硬镜光学异物钳，因为难以到达段支气管，对嵌顿于支气管内的异物也不易取出。

因此，对形态不规则或较柔软的异物，使用冷冻粘结的方法，则很容易将各种异物取出。在硬镜下可直接将专用的CO2冷冻探针深入到气管内，或通过软质支气管镜深入到支气管内，直视下将异物冻结取出。但注意冷冻时间不要过长，以免粘冻周围黏膜，造成黏膜撕裂。

如果异物表面有肉芽组织覆盖，宜先用氩等离子体凝固（APC）祛除表面多余的组织，将异物充分暴露后，再用冷冻法冻取异物，必要时可结合光学活检钳将大的肿瘤取出。

异物取出后，还应尽快镜检，用APC止血并消融隆起的肉芽组织，同时应仔细检查有无异物残端存留。