给男性不育支招——高勇大夫的专家访谈

Part 1：男性不育的问题主要出在哪

生殖中心的男科门诊跟普通的男科门诊有什么区别？

高勇大夫：目前国内公立医院的男科门诊，主要依托于泌尿外科或生殖中心，诊疗范围都包括所有的男科疾病，但是侧重点不同。大部分医院的男科门诊，是依托于泌尿外科的，可以称为泌尿男科，这可能就是你所说的普通男科门诊，泌尿男科主要侧重于诊治一些需要手术治疗的的男科疾病，如精索静脉曲张和包皮过长等，还有一些影响排尿的男科疾病，比如前列腺炎和前列腺增生等。

       我所在的男科门诊，是依托于生殖中心的，可以称为生殖男科，顾名思义，生殖男科就是诊治男性生殖系统的疾病，一般不做那些需要住院的手术，但是可以做人工授精和试管婴儿等辅助生殖技术，生殖男科主要侧重于诊治男性不育症，还有一些与生育相关的男科疾病，例如阳痿早泄、射精困难、性欲低下等性功能障碍，慢性前列腺炎、附睾炎、精囊炎等附属性腺炎症，卡曼综合征等性腺功能低下症，还有生殖健康和优生优育咨询等等。我院的生殖男科门诊，每周一至周五都开诊，男科疾病患者可以挂生殖男科专科号前来就诊。

目前夫妻不孕不育中，男方主要存在什么问题？能否大概排个序？

高勇大夫：按照世界卫生组织定义，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育不是一种独立疾病，而是某一种或多种疾病或因素造成的结果。

       男性不育患者，主要存在的问题，如果按照常见到不常见排序，主要包括：

       第一类问题是精子异常，主要是少弱畸形精子症和无精子症。弱精子症最常见，就是精子活动力差，前向运动精子百分比低于32%；少精子症，就是精子密度或总数太少；畸形精子症，就是形态不正常的精子太多，正常形态精子所占的比例太低，这反映了精子整体的受精能力偏差；无精子症，就是射出精液中找不到精子。还有一些不育患者存在精子顶体反应异常、精子DNA碎片率过高等问题，精子顶体反应异常表明精子穿透卵子的能力差，精子DNA碎片率过高不仅会降低精子受精能力，还可能会造成受精后的胚胎质量差，容易出现胚胎停育和流产。

       第二类问题是性功能障碍，严重的性功能障碍会造成男方不能把精液射入女方阴道，也就不能自然怀孕了。例如阴茎勃起功能障碍，俗称阳痿，表现为阴茎勃起困难或不坚硬，很难插入女方阴道完成性交，就更谈不上在女方阴道内射精了；严重的早泄患者会在阴茎插入女方阴道前就射精，不能把精液射入女方阴道；性交时射精困难的患者，经常是由于过度手淫，习惯了在手淫的刺激下射精，而不能在阴道内性交时射精，不能把精液射入女方阴道；逆行射精的患者，射精时精液没有向前经尿道射出体外，而是向后射到了膀胱或后尿道，表现为在射精时没有精液射出，而射完精排尿时会冲出一些精子；性欲过低的患者，由于性生活过少，也很难自然怀孕。

       除了上述两类常见问题，还有一些跟生育相关的疾病，例如染色体异常、夫妇双方携带地中海贫血基因突变等，这些可能会造成女方复发性流产或胎儿异常。

Part 2：查出精子有问题，能吃药解决吗

查出精子有问题，能吃药解决吗？哪些情况有机会？

高勇大夫：轻中度的精子异常，如少弱畸形精子症、精子顶体反应异常、精子DNA碎片率过高等问题，通过治疗，大部分都能够获得改善或治愈。那些严重的少弱畸形精子症，可能会治疗比较久的时间才能获得改善，有一部分患者很难完全恢复正常，需要借助试管婴儿等辅助生殖技术获得生育。无精子症比较复杂，要先通过检查进行分类诊断，再决定治疗方式，绝大多数的无精子症是不能单纯通过吃药来使精液中出现精子的，需要借助试管婴儿技术获得生育。精子异常的治疗不仅是用药，还包括生活保健和手术治疗，这三种治疗方法有时要联合使用，最好是能够找到造成不育的部分病因，针对病因进行治疗，效果会比较好。

怎么知道吃药有没有效果？要观察多久？

高勇大夫：一个完整的精子发生周期是3个月，打个比方，就是原材料通过生产线的各个环节变为完整的产品，需要3个月的时间，而药物治疗就是作用于这生产线的各个环节，来提高精子这种产品的产量和质量。因此，精子异常的药物治疗，一般3个月为一个疗程，连续治疗3-6个月。在治疗过程中，弱精子症，可以每1个月复查一次，少精子症、畸形精子症、精子顶体反应异常、精子DNA碎片率过高，可以2-3个月复查1次。治疗过程中，根据精液检查结果和患者反应，来调整用药。

       如果治疗过程中，精子异常没有明显改善，说明病情比较严重，建议及时更换药物治疗方案；如果用药物治疗6个月或更久，女方还没有怀孕，可以考虑借助人工授精或试管婴儿等辅助生殖技术来生育后代。一些严重的少弱畸形精子症和无精子症患者，可以选择直接采用试管婴儿等辅助生殖技术来生育后代。不要拖太久，因为女性的生育能力会随着年龄增大而降低，拖到女方年龄大了，就算男方精子完全正常了，也很难使女方怀孕了。

若精液有改善，应该怎样过性生活才有助于提高怀孕几率？

高勇大夫：男性不育患者，在治疗过程中是可以尝试自然怀孕的，大部分治疗男性不育的药物对生育没有危害，不用担心会造成胎儿畸形。

       性生活方面，为了提高怀孕成功率，第一是要保证男方能把精子射入女方阴道，如果男方有阳痿早泄射精困难等性功能障碍，女方有阴道干涩、阴道闭锁、性冷淡等性功能障碍，一定要及时治疗；第二是要保证足够多的性交次数，20多岁和30多岁的男性，可以每2-3天进行1次阴道内性交，至少每周要进行一次；第三是要保证在女方排卵期进行性交，女方单纯根据月经周期推算和测量体温，是很难准确算到排卵日的，建议最好是先根据月经周期推算排卵日，临近排卵日时，使用测排卵试纸或B超监测排卵等方法监测排卵，在排卵日当天和第二天都要进行阴道内性交，在这两天过性生活是最容易怀孕的。特别是那些因为两地分居等原因没有足够规律性生活的夫妻，至少要保证在女方排卵期要过性生活。

查出男方精液有问题，女方也需要完善什么检查吗？

高勇大夫：不孕不育，跟夫妻双方都有关系，男女双方最好一起来医院做检查。男方先检查精液，检查之前要3-6天禁欲不射精。女方，第一要抽血检查卵巢功能，就是一些生殖内分泌激素，一般是月经第2-5天来医院抽血，月经出血那天作为第一天进行推算；第二，女方要做妇科体检和阴道分泌物检查，看有没有阴道闭锁、阴道炎等疾病，第三，女方要妇科B超检查子宫、卵巢等器官。这些都是不孕不育最基本的检查。如果男方精液检查大致正常，女方还要进行输卵管通畅度的检查。

Part 3：何时应考虑借助辅助生殖技术

什么时候应该考虑借助辅助生殖技术？人工授精、试管婴儿有什么不同？

高勇大夫：辅助生殖技术主要包括人工授精和试管婴儿（体外受精-胚胎移植）两大类，都能够提高怀孕成功率，之间并不是谁比谁好的关系，不能随便使用，在医学上是有其各自的适应症的。精子跟卵子的结合是一个优胜劣汰、自然选择的过程，越自然的受孕方式越符合自然规律，生育后代越健康。生育方式如果按照自然程度由高到低、花费由低到高进行排序，依次是自然怀孕、人工授精、试管婴儿。

       自然怀孕，就是夫妻双方通过在阴道内性交和射精的方式，使女方怀孕。这种生育方式是最自然最健康的。

       人工授精，就是在女方排卵日的时候，先将男方射出来的精液，在生殖中心实验室进行洗涤和优化处理，挑选出活动能力最好的的那部分精子，通过注射装置输送到女方的子宫腔内，让精子和卵子在女方体内自然结合。按照精子的来源，人工授精又分“夫精人工授精”和“供精人工授精”，就是分别用自己丈夫的精子做人工授精和用别人（精子库）的精子做人工授精。通常所说的人工授精是夫精人工授精。

       能够做人工授精的基本前提条件包括男方射出精液中有足够多的活动精子、女方至少有一侧输卵管通畅且该侧卵巢排卵正常、女方子宫正常或虽有异常但是不影响人工授精操作和胎儿孕育。如果有下列情况，可以做人工授精：

       1. 轻中度的男方精子或精液异常，如各种少弱畸形精子症、精液液化时间长或不液化。2.男方性功能障碍，可以把精液射出体外，但是不能把精液射入女方阴道，如尿道下裂、逆行射精、阴茎勃起功能障碍、早泄、性交时射精困难。3.女方阴道痉挛或解剖结构异常，使精液不能进入阴道。4.女方宫颈因素阻碍精子进入子宫，如宫颈狭窄、宫颈粘液稠厚等。5. 女方排卵障碍。6. 女方轻中度子宫内膜异位症。7. 免疫因素，如男性精液中抗精子抗体阳性、女性宫颈粘液中抗精子抗体阳性。8. 不明原因性不孕不育。

       如果做了三次人工授精，都失败，一般就要做第一代试管婴儿，当然，有的人可以继续再尝试几次人工授精。

       试管婴儿是体外受精与胚胎移植（IVF-ET）技术的俗称。 “试管婴儿”并不是真正在试管里长大的婴儿，而是从女方卵巢内取出几个卵子，在实验室里让它们与男方的精子结合，形成胚胎，然后将胚胎转移到女方子宫内，使之在子宫内着床和妊娠。过去，试管婴儿技术被分为三代，第一代、第二代和第三代试管婴儿，目前这种三代的分类方法已不被接受了。过去所谓的第一代试管婴儿技术，即常规试管婴儿技术，是通过药物促排卵和取卵手术把女方的卵子取出来，放到优选处理后的精液中，然后在一个培养皿中受精并发育成胚胎，再从中选择优质的胚胎移植回女方的子宫内，让其着床发育；这种技术只是提供一个平台让精子跟卵子很好地结合，医生不直接干预哪个精子跟卵子结合。

       常规试管婴儿主要适用于女性输卵管因素的不孕症，例如输卵管结扎或炎症造成的输卵管不通畅。过去所谓的第二代试管婴儿技术，即卵胞质内单精子注射（ICSI），是在显微镜下，医生直接将单个精子注射入卵胞质内使其受精，就是这个精子必须靠人帮忙，才能跟卵子结合；主要适用于严重的少、弱、畸形精子症，严重的精子顶体异常，通过睾丸或者附睾取精手术可以获得成熟精子的无精子症患者。过去所谓的第三代试管婴儿技术，即胚胎植入前遗传学诊断（PGD），是通过上述试管婴儿技术获得胚胎后，对胚胎进行了遗传学诊断，挑出健康的胚胎再移植回子宫内；主要适用于染色体易位、地中海贫血等遗传病。

Part 4：男性不育就诊指南

目前中山一院做辅助生殖技术的成功率和价格大概怎样？

高勇大夫：作为我国辅助生殖技术的发源地之一，我所在的中山一院生殖中心可以做包括人工授精和试管婴儿在内的大部分辅助生殖技术，当然不同的辅助生殖技术的成功率和费用是不同的。妊娠率，就是让女方怀孕的百分率。我中心在2013年，人工授精的妊娠率为12.48%，常规试管婴儿的妊娠率为47.32%，卵胞质内单精子注射（ICSI）妊娠率为46.23%，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）妊娠率为37.16%，包括检查和治疗费用在内，每次人工授精的费用约3千至5千元，常规试管婴儿和卵胞质内单精子注射（ICSI）的费用约2.5万至3万元，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）的费用约3.8万至5万元。当然，由于每个人的病情不同，具体费用也会有所差异。

如果决定了做试管婴儿，男方还需要继续吃药吗？或者说，有什么需要注意或准备的？

高勇大夫：已经决定了做试管婴儿了，如果男方精子有异常，可以继续服药治疗至精子恢复正常，或治疗至女方取卵日前一天，使得能够取得尽量好的精子来做试管婴儿。当然，如果之前治疗过3-6个月，精液改善不明显，也可以放弃治疗，等待做试管婴儿。在日常生活保健方面，注意不要熬夜，晚上11点之前要上床睡觉，尽量避免抽烟喝酒。要准备好夫妻双方的身份证、结婚证和计划生育服务证（生二胎的要准备二胎准生证），有了这些证件才可以做辅助生殖。

当男人遭遇不育，应该去哪里看病和治病？应该选择怎样的生育方式获得后代？

高勇大夫：目前，有了人工授精和试管婴儿等辅助生殖技术，男性不育患者拥有了自然怀孕和辅助生殖这两种生育方式可以选择了，生育似乎已经不是难题。但是仍有很多不孕不育夫妇，在迷茫和痛苦中挣扎，主要问题出在选择上。概括地说，男性不育患者，应该选择合适的医生，在女方合适的年纪，选择合适的生育方式。

       第一，选择合适的医生。俗话说，找对人才能办成事儿，选对医生才能看好病。目前，很多医院都有了生殖中心，生殖中心就是专门诊治不孕不育的医疗机构。生殖中心配有妇科医生看女性不孕患者，男科医生看男性不育患者，夫妻双方可以一起检查一起治疗，生殖中心可以提供药物治疗、手术治疗、辅助生殖等多种治疗方法解决不孕不育难题。因此，看不孕不育，首选去生殖中心看病。

       第二，选择女方合适的年纪完成生育。男性不育患者首先要明白，在生育这个问题上，男人的作用是提供精子，帮助女人怀孕，打个比方，男人提供种子，女人提供土壤。再好的种子，放到沙漠中也无法发芽生长。而女人的生育能力与年龄关系密切，女人年龄是影响怀孕成功率的最重要因素之一。女人在35岁时生育力是25岁时的50%，到38岁时下降至25%，超过40岁，下降至5%以下。因此，单纯从年龄角度讲，女人最好能在25岁左右怀孕生小孩。

       第三，选择合适的生育方式。男性不育患者要明白，辅助生殖毕竟有风险而且费用高昂，自然怀孕最好。如何选择生育方式，要具体情况具体分析，男性不育患者最好是去生殖中心进行诊治，在医生的指导帮助下选择合适的治疗方法和生育方式。

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