高血压引起的脑干出血能治好吗

　　脑干(brainstem)是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。

　　上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块，叫“神经核”。神经核与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。

　　目的 提高脑干出血的救治成功率。方法 积极实施气管切开术、亚低温疗法以降低脑细胞代谢、晶体与胶体脱水剂联用并兼顾肾脏保护、抗氧化脑护剂的早期大量应用、较早投用活血化瘀药物，多学科协作及完善的护理与康复训练。结果 18例病人中12例好转出院；2例闭锁状态；2例经积极救治病情稳定，因经济拮据放弃治疗出院；2例死亡，救治成功率77.8%(含放弃治疗者)。结论 脑干出血综合救治的成功率高，收效显著，值得向同仁推荐。

　　2005年3月至2007年8月间显微手术治疗8例高血压脑干出血患者，所有患者均行气管切开。结果 手术后1例死亡，7例生存良好。结论 高血压脑干出血的显微外科手术可以取得令人满意的效果。

　　急性高血压脑干出血 显微外科手术

　　急性高血压脑干出血破坏脑干结构并严重影响脑干功能，很快发展为脑干功能衰竭，死亡率达70%~80%。本文报告8例均经过脑CT证实的脑干出血，分析讨论如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男6例，女2例，年龄38～69岁，平均54.6岁，高血压史1年至9年不等，均为活动及酗酒后发病。临床表现：就诊时深度昏迷8例，中度昏迷1例，均意识丧失，双侧瞳孔针尖大小6例，不等大2例，双侧瞳孔扩大1例，伴呼吸困难、舌后坠6例，其中2例已经在外院行脑室外引流术。所有病例双侧 Babinsikisign(+)。脑CT检查：所有病人入院后均在发病后4～ 7小时重新复查脑CT，其中脑桥出血6例，中脑—脑桥出血2例，出血量4～9ml,其中3例复查脑CT后显示出血量增多，出血偏一侧6例并有2例破入四脑室。

　　1.2 手术方法 8例患者均行显微外科手术治疗，附卧位或侧附卧位，上头架，术前进行脑室外引流2例(不包括外院的2例);手术入路根据血肿部位，其中桥小脑角(CPA)入路4例，后正中入路2例，枕下小脑幕上入路1例，手术中充分利用电生理监测。

　　在显微镜下选择在脑干隆起、发蓝处水平切开0.5cm切口，吸引器吸力调低，清除部分血肿后即可满意减压，渗血以湿明胶海绵或棉片轻压即可。双极功率调至5左右，但轻易不用，严格止血并置引流管后关颅，估计短期不能清醒的常规气管切开，手术后入ICU并降颅压、降血压、预防应激性溃疡等综合药物防治并发症及加强护理，呼吸功能不全以呼吸机辅助呼吸。

　　1.3 结果 手术后7例生存良好，最短的手术后9天清醒，最长93天清醒，其中生活能自理3例。手术后1例于第10日死亡，为手术前呼吸衰竭且双侧瞳孔散大者。

　　2 讨论

　　高血压脑干出血发病急，病程进展快，死亡率极高，而神经内科对于出血量大者无更好的处理方法。脑干出血急性期可能并发脑室出血、脑积水，手术很少成功，Ferroli等认为病灶位于面神经核平面以上有症状的脑干出血病例，手术治疗效果好 [1]。随着显微神经外科技术及显微器械的发展，高血压脑干出血已经成为神经外科急危重症之一。由于急性高血压脑干出血破坏脑干结构的完整性，严重影响脑干功能，很快发展为脑干功能衰竭，死亡率极高，因此，我们对于急性高血压脑干出血患者，选择手术时机为出血后7小时[2]，这样即可通过复查脑CT及时了解出血量有无增多，也是自然淘汰，而出血8小时后，血肿极易造成脑干功能衰竭，所以早期手术十分必要。通常对于血肿量大于5ml昏迷患者应考虑开颅手术。

       我们有一例出血量4ml但是病人病情危重，通过手术取得了良好的效果。通常对脑室扩大者应早期行脑室外引流术。呼吸困难，舌后坠，且估计短期不能清醒者应常规行气管切开术。手术切口很重要，桥脑血肿偏一侧的我们采用CPA入路，破入四脑室的采用后正中入路，而对于中脑—脑桥偏一侧者采用单侧枕下小脑幕上入路。手术全程应用电生理监测。手术中血肿腔出血尽量不用双极电凝，而以湿明胶海绵或棉片轻压，或生理盐水反复冲洗即可。血肿壁不强行清除，只要达到大部分清除血肿减压即可达到手术目的。

       手术后肺感染、应激性溃疡出血、肾功能衰竭等并发症常是致死原因，应积极防治各并发症的发生。同时手术后常规应用尼膜地平持续24小时泵入，可以有效缓解脑血管痉挛，并可以预防脑干缺血，以免加重脑干功能衰竭。总之，对于高血压脑干出血患者，早期诊断、早期显微外科手术干预、脑室外引流术(可以有效环节脑脊液循环受阻，以免加重脑干功能受损)、早期气管切开术、术后合理有效应用综合药物、积极防治并发症是治疗急性高血压脑干出血的关键[3]。