高龄人群的卒中预防，注意这些特殊事项！

　　导读：老年人群是卒中发病的重灾区，并且常有多种合并症，临床管理颇具难度。然而许多相关研究排除了年龄在80岁以上的患者群体，使得临床医生感到有些无所适从，而一般人群的管理策略又并不完全适用于这一群体。本文就来谈一谈这个特殊群体的卒中预防问题。

　　一级预防

　　降压治疗

　　在对老年患者进行管理时，不能单纯地聚焦于卒中预防，提供整体的管理措施是很有必要的。既往的相关研究数据普遍支持收缩压大于160 mmHg的老年患者降压，但是研究排除了痴呆等需要其他人照护的人群，在实际操作时，应当对患者进行仔细评估。

　　在开始进行降压治疗之前，需要排除明显的体位性低血压，并且根据潜在的药物相互作用和个体特点进行选药。血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂是不错的选择，但老年患者最好从低剂量开始，并且谨慎地加量。另外，利尿剂可引起痛风，钙拮抗剂则可导致便秘和腿肿胀，用药时需要注意。

　　房颤的抗凝治疗

　　随着人群年龄的增长，由房颤引起的缺血性卒中比例也和有所增加。对于年龄≥80岁的患者，CHADS2或CHA2DS2VASc评分都变得不再重要，年龄本身已经使其成为了足够高危的群体。既往有多项研究证实了老年房颤患者接受抗凝治疗的获益，然而有数据显示，房颤引起卒中的患者中，有1/3的患者未接受过抗凝治疗。

　　与降压治疗类似，具体到每一名患者时，研究的证据并不一定完全适应个体的情况。合并症和联合用药的风险应该成为抗凝治疗评估的一部分。出血风险自然是需要尽量避免的问题，而鉴于抗凝治疗的复杂性，评估患者是否具有足够的认知能力来安全地完成用药同样非常重要，如果患者无法自主完成，则需要对患者进行适当的监督。

　　生活方式建议

　　在生活方式方面，最重要的建议便是戒烟，即使是对高龄人群也是一样，同时医生应当充分采集患者的吸烟史。除此之外，鉴于卒中的流行病学特点，健康饮食、避免肥胖和保持身体活动的一般建议也是合理的。

　　流感疫苗接种

　　这一建议看似和卒中预防关系不大，但事实上十分重要。流行病学和试验证据证实，流感疫苗接种可以降低包括卒中在内的血管事件的风险，在对患者进行综合的管理时，不应该忘记这个预防策略。

　　流行性感冒是老年人常见的严重疾病，在老年护理机构中爆发不仅会导致患者的发病和死亡，而且还会导致病毒感染的社区感染源延长循环。因此，建议所有高龄人群接种流感疫苗。

　　降脂治疗

　　在一级预防中使用药物进行降脂治疗是有争议的，然而鉴于卒中等血管疾病仍然是重要的死亡原因，应该与老年人充分讨论降脂的问题，包括生活方式治疗和药物治疗，并且有许多因素需要考虑，包括他汀类药物的风险和益处，证据的不确定性，联合用药的问题，以及对风险的认知等。

　　其他一级预防相关事项

　　目前还没有可靠的数据支持使用阿司匹林对高龄人群进行卒中一级预防。年轻人的研究提供了出血性卒中风险增加的证据，而这种风险在老年人群中更为值得关注。

　　由于目前的人群归因风险并不能解释所有卒中，因此还要考虑其他潜在触发因素。最近的数据证明，环境温度(例如寒冷天气)可能是卒中的一个重要触发因素，推测是通过血压相关机制引起的，这对老年人非常重要，需要予以关注。

　　二级预防

　　降压治疗

　　降压治疗的目标在二级预防中有所不同。尽管老年人的卒中一级预防收缩压目标为<160 mmHg，但研究证据显示，即使是常规血压正常的患者，降血压也能将卒中发生的风险降低1/3。

　　基于HYVET和PROGRESS研究的数据，血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利和吲哒帕胺，是老年人群耐受性良好的一线药物，可以考虑使用。降压治疗在患者住院期间便可开始，如果条件允许，应通过门诊对患者进行早期监督。

　　降脂治疗

　　降脂治疗在二级预防中的作用是确实存在的。关于高龄人群的降脂治疗，研究结果从3个方面支持了高龄人群发生缺血性卒中后的降脂治疗：没有证据表明老年人和年轻人之间的治疗效果存在差异;在卒中患者群体中有直接的证据证实获益;除预防卒中外，降脂治疗还有助于预防其他重大血管事件。

　　不过对于老年患者而言，有几点值得进一步讨论。在终末期疾病患者中，胆固醇水平往往倾向于下降，因此在开始治疗前检查胆固醇水平是很重要的。一般来说，如果患者的LDL-C水平>100 mg / dL(2.59 mmol / L)，那么对其进行卒中或TIA预防的降脂治疗是合理的。

　　对于住院患者，由于监测更为方便，可以立即给予患者高剂量他汀，以避免后续的治疗不足。与血压的二级预防类似，降脂治疗的策略是降低血液胆固醇水平，而不是达到特定的胆固醇水平目标。

　　抗栓治疗

　　关于房颤抗凝的问题在前文的一级预防部分已经介绍过，而对于已经发生缺血性卒中或TIA的高龄患者，出现进一步栓塞性卒中的风险更高，因此所有无禁忌的患者均应接受治疗。至于缺血事件发生后何时开始治疗，目前有研究正在讨论。

　　而对于窦性心律患者，抗血小板治疗也是一种证据充分的治疗方法，并且应该在缺血性卒中发病后立即开始治疗。对于接受溶栓或取栓术治疗的患者，在排除任何出血并发症后开始使用阿司匹林是标准做法。

　　在轻型卒中或TIA方面，虽然CHANCE研究提供了有价值的数据，但研究纳入的患者平均年龄只有62岁，高龄人群的用药仍然需要进一步探索。另外，长期的双抗治疗可导致严重出血事件风险，对卒中的长期二级预防无益。

　　在药物选择上，没有直接证据显示高龄患者使用阿司匹林单药、氯吡格雷单药或阿司匹林联合双嘧达莫之间存在显著效果差异，因此，应根据患者的偏好、其他用药情况和副作用问题进行综合的个体化选择。相比之下，氯吡格雷导致上消化道出血风险更低。

　　另外，近期有观察性研究表明高龄患者使用阿司匹林的风险可能超过其获益，作者鼓励联用质子泵抑制剂以降低胃肠道出血率。不过在没有随机对照试验证据的情况下，这种策略是否有效仍然不确定，并且可能会进一步增加高龄患者的用药数量。

　　颈动脉介入治疗

　　颈动脉内膜切除术、血管成形术和支架术既是一级预防又是二级预防。在一级预防中，由于最佳内科治疗已经取得了很大进展，因此目前正在进行进一步的试验以探讨颈动脉介入治疗的获益。不过对于严重颈动脉狭窄患者，即使获益较小，需要予以干预来预防卒中的患者也会非常多，并且干预措施总是伴随着早期风险。

　　在二级预防方面，荟萃分析表明高龄并非禁忌证。事实上，由于老年人绝对风险很高，因此对颈动脉疾病进行干预可以带来更大获益。对于既往功能独立，并且有明确颈动脉供血区缺血事件的高龄患者，应早期筛查颈动脉狭窄，并准备未来的动脉内膜切除术。对于不愿或不能进行内膜切除术的患者，支架也是一种选择。

　　小结

　　高龄人群的卒中一级预防方面，首要任务是高血压治疗、房颤抗凝和戒烟，饮食、身体活动和避免肥胖的常规建议也适用于老年人。有数据支持老年人常规使用他汀类药物和流感疫苗接种，但不推荐常规低剂量阿司匹林。二级预防方面，戒烟和降压仍然是重中之重，此外降脂、抗血栓和颈动脉疾病干预也是必要手段。

　　在对高龄人群进行卒中预防时，不能孤立地考虑卒中这一个问题，而是应当结合高龄人群的特点综合进行管理，这一点需要谨记。