类风湿关节炎的中医辨证施治

      相信通过上一期内容，我们已经了解了中医对类风湿关节炎病因病机的认识。

      类风湿关节炎（RheumatoidArthritis）属于中医“尪痹”范畴。《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》载：“尪痹由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病”。
      多项研究表明，中西药联合在治疗类风湿关节炎方面相较于单纯西药治疗有更好的疗效，并能降低某些不良反应。
      那么尪痹该如何进行中药治疗呢？且听我细细讲来~
      中医治疗类风湿关节炎的总体原则包括祛风散寒除湿、补肾壮骨、活血化瘀、通经活络。
      临床上，尪痹可大致分为以下4种证型：
1、肾虚寒盛证
证候：腰膝痠痛，疲倦乏力，喜暖怕冷，关节疼痛、肿胀，局部无红热，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床最为多见。
治法：补肾祛寒，化湿散风，强筋壮骨，祛瘀通络。
处方：补肾祛寒治尪汤加减
川续断12~20g，补骨脂9~12g，熟地黄12~24g，淫羊藿9~12g，制附片6~12g，骨碎补10~20g，桂枝9~15g，赤白芍各9~12g，知母9~12g，独活10-12g，防风10g，麻黄3~6g，苍术6~10g，威灵仙12~15g，伸筋草30g，牛膝9~15g，松节15g，炙山甲6~9g，地鳖虫6~10g，寻骨风15g，自然铜（醋淬，先煎）6~9g，透骨草20g
2、肾虚标热轻证
证候：关节疼痛昼静夜剧，自觉得寒痛减，但很快又怕冷而疼痛加剧，时有手足心热，疼痛严重时关节局部可出现轻度肤温升高，但无发红，口干便涩，舌质微红，舌苔微黄，脉沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证时有所见，但较肾虚寒盛证少见。
治法：补肾为主，兼以坚肾清热。
处方：加减补肾治尪汤
生地15~20g，川断15~18g，骨碎补15g，桑寄生30g，补骨脂6g，桂枝6~9g，白芍15g，知母12~15g，酒炒黄柏12g，威灵仙12~15g，炙山甲9g，羌、独活各9g，红花9g，制附片3~5g，忍冬藤30g，络石藤20~30g，地鳖虫9g，伸筋草30g，生薏米30g
3、肾虚标热重证
证候：关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，局部可有发热，皮肤也略有发红，虽患处喜凉而久则作痛，口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干，舌质红，舌苔黄厚而腻，脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉小细数。此证是本虚标实之证，郁久化热，或服温药后阳气骤旺，邪气从阳化热。
治法：补肾清热，疏风化湿，强壮筋骨，祛瘀通络。
处方：补肾清热治尪汤加减
生地15~20g，川断15g，地骨皮10g，骨碎补15g，桑枝30g，赤芍12g，秦艽20~30g，知母15g，黄柏12~15g，威灵仙15g，羌、独活各6~9g，制乳、没各6g，地鳖虫9g，白僵蚕9g，蚕砂10g，红花10g，忍冬藤30g，透骨草20g，络石藤30g
4、湿热伤肾证
证候：多个关节肿痛，痛处用手摸之有些发热，喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有轻度身热或下午潮热久久难解，关节自感蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的変形。舌苔黄腻或白厚浮黃。脉象滑数或沉弦细数，尺脉多小于寸关。此证多见于气候潮热地域，根据从化理论，也会有一些寒证，但湿热证多，寒证少见。
治法：补肾清热，疏风化湿，通络活血。
处方：补肾清化治尪汤加减
骨碎补15~20g，川断10~20g，怀牛膝9~12g，黄柏9~12g，苍术12g，地龙9g，秦艽12~18g，青蒿10~15g，豨莶草30g，络石藤30g，青风藤15~25g，防己10g，威灵仙10~15g，银柴胡10g，茯苓15~30g，羌独活各9g，炙山甲6~9g，生薏米30g
其他证型
1、痰瘀痹阻证  见关节肿痛日久不消；关节局部肤色晦暗，或有皮下结节；关节肌肉刺痛；关节僵硬变形；面色黯黧；唇暗，舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。
可用双合汤，化痰通络，活血行瘀。
2、瘀血阻络证  见关节刺痛，疼痛部位固定不移；疼痛夜甚；肢体麻木；关节局部色暗，肌肤甲错或干燥无泽。舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。
可用身痛逐瘀汤，活血化瘀，通络止痛。
3、气血两虚证  见关节酸痛或隐痛，伴倦怠乏力；面色不华；心悸气短；头晕；爪甲色淡；食少纳差。舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。
可用黄芪桂枝五物汤，益气养血，通经活络。
4、气阴两虚证  见关节肿大伴气短乏力；肌肉酸痛，口干眼涩；自汗或盗汗等。舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。
可用四神煎，养阴益气，通络止痛。
……
中成药
      除了汤药，现在也有越来越多中成药可供选择。
1、雷公藤制剂  如雷公藤多苷、昆仙胶囊，但不适合有生育需求的患者；
2、白芍总苷(TGP)  具有多靶点免疫抑制作用；正清风痛宁，具有镇痛、抗炎、抑制肉芽组织增生作用；
3、尪痹制剂  主要用于类风湿关节炎肝肾亏虚、寒湿痹阻证的治疗；
4、湿热痹冲剂  主要用于类风湿关节炎湿热痹阻证的治疗；
5、寒湿痹片  主要用于类风湿关节炎寒湿痹阻证的治疗；
6、瘀血痹胶囊(片)  主要用于类风湿关节炎瘀血痹阻证的治疗；
7、益肾蠲痹丸  用于类风湿关节炎肾阳不足证或痰瘀痹阻证的治疗；
8、痹祺胶囊  用于类风湿关节炎气血不足证的治疗；
9、四妙丸  主要用于类风湿关节炎湿热痹阻证的治疗；
10、新癀片  主要用于类风湿关节炎湿热痹阻证，或外用（用冷开水调化，敷患处）
……
其他治法
      在类风湿关节炎的活动期，可用采用中药泡洗或熏蒸法、中药离子导入、针灸或针刀疗法、穴位贴敷等辅助治疗，以减轻关节肿胀疼痛等症状。

注：本文仅用于医学科普，具体中药治疗请遵医嘱！若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
参考文献
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[3]焦树德.再谈尪痹的辨证论治[J].河北中医,2004,26(11):805-806.
[4]姜泉,王海隆,巩勋,罗成贵.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志,2018,59(20):1794-1800.