盆腔炎症性疾病之急性盆腔炎

盆腔炎症性疾病( pelvic inflammatory disease , PID ) 是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病, 包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。虽然是妇科常见的上生殖系统的炎症性疾病, 但由于其发生部位深藏于盆腔,病原微生物不容易采集, 而且症状体征轻重不一,使其不象其他炎症性疾病那样容易明确诊断, 从而导致这类疾病的治疗也难以规范。

2010年美国CDC盆腔炎性疾病PID诊断标准：

①最低诊断标准（minimum criteria）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。

②附加诊断标准（additional criteria）：⑴体温超过38.3℃(口表)；⑵宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；⑶阴道分泌物生理盐水湿片见大量白细胞；⑷红细胞沉降率升高；⑸血C-反应蛋白升高；⑹实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。

③特异标准（specific criteria）：⑴子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；⑵阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；或腹腔镜检查发现PID 征象。

急性盆腔炎常选用的药物治疗方案

治疗原则是根据药敏试验针对病原体进行治疗, 在获得药敏试验结果前或无细菌培养条件,根据经验选择抗生素也是合理的; 应用抗生素要足量、足疗程、多剂联合应用, 努力使急性盆腔炎彻底治愈,防止其转化为慢性。下列用药方案可供选择:

①青霉素类与氨基糖甙类药物及硝基咪唑类药物联合方案: 青霉素每日剂量 320～1200万单位,分 3～4次静滴,庆大霉素 16～24万单位/天(或奈替米星200mg/d) 静滴,甲硝唑0. 5g 或替硝唑0.4g或奥硝唑0. 5g静滴, 每日2 次。此方案适于内源性细菌感染, 且平素很少应用抗生素者。青霉素过敏者可选用大环内酯类代替, 如红霉素1～2g/ d 静滴。

②头孢菌素类抗生素: 头孢唑林 2～4g/d或头孢拉定 2～4g/d ,分 2～4 次静注或静滴。 与氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、阿米卡星等) 合用可增强抗菌活性 ,配合甲硝唑治疗 厌氧菌感染。 还可选用头孢呋辛钠2. 25～4. 50g/d 、头孢孟多 2～8g/d, 分3次静脉给药; 头孢西丁钠1～2g , 每6～8h1次, 对厌氧菌作用较前二者为强。头孢噻肟2～6g/d(严重感染增至12g/d)或头孢哌酮2～4g/d(严重感染增至6～8g/d), 分2～4 次静脉给药; 头孢曲松钠 2～4g/d ,分2～4 次静滴,后者对淋球菌的抗菌活性为第三代头孢菌素中最强, 是治疗淋菌性盆腔炎GPID的首选方案。治疗GPID的其他方案有: 壮观霉素2.0g , 肌内注射, 每日 2 次, 共10天; 每日青霉素640万单位/阿奇霉素0.5g+阿米卡星0.4g+甲硝唑1.0g静滴 5～7天。

③PID合并衣原体或支原体感染, 在应用第二代或第三代头孢菌素的基础上, 同时加服强力霉素100mg 或美满霉素100mg ,每日 2 次,服用 1～2周, 或阿奇霉素1g顿服。

④喹诺酮类药物与甲硝唑（替硝唑或奥硝唑）联合应用: 环丙沙星/氧氟沙星/左氧氟沙星200mg , 静滴,每日 2次。

⑤克林霉素与氨基糖甙类药物联合应用克林霉素 0.6～1.2g/ d,分2～3次静滴,联合阿米卡星或奈替米星 0.2g静滴, 每日2次。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好, 常用于治疗输卵管卵巢脓肿( TOA)。

⑥对于严重盆腔感染或盆腔脓肿术后, 为尽快控制疾病进展, 可选用亚胺培南(伊米培能), 它抗菌谱极广, 抗菌作用甚强,对多重耐药或产 β—内酰胺酶细菌及厌氧菌均有良好抗菌活性。每日1～3g ,静滴, 分2～4次给药。上述各方案一般连用7～14 日。对于有TOA 或盆腔脓肿形成, 经积极应用抗生素治疗48～72h 效果不明显者, 考虑手术治疗。

手术指征

手术治疗主要用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)或盆腔脓肿。手术指征: ①药物治疗无效有盆腔脓肿形成且经药物治疗48～72小时， 体温持续不降， 患者中毒症状加重或包块增大者， 应及时手术， 以免发生脓肿破裂；②脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转， 继续控制炎症数日， 肿块仍未消失但已局限化， 应行手术切除， 以免日后再次急性发作仍需手术；③脓肿破裂：突然腹痛加剧， 出现寒战、高热、 恶心、呕吐、腹胀， 检查腹部拒按或有中毒休克等急性腹膜炎表现， 均应怀疑为脓肿破裂， 需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。

10%～15%的PID住院患者合并输卵管卵巢脓肿， 单独用静脉广谱抗生素治疗盆腔脓肿只对34%～87.5%的患者有效， 对于附件包块大的患者单独用抗生素治疗成功率极低; 单独用抗生素治疗输卵管卵巢脓肿复发率高，25%输卵管卵巢脓肿患者需要手术治疗，60%的脓肿直径250px患者需要手术治疗，30%的脓肿直径在7～225px 需手术治疗，15%的脓肿直径4～150px需手术治疗，经阴道超声引导的穿刺引流结合抗生素的应用是治疗输卵管卵巢脓肿的有效方法。

中药治疗

当急性盆腔炎临床症状缓解后，则施以活血通络，健脾利湿大法，此期常用药物为党参、白术、路路通、茯苓、当归、赤芍、蒲黄等，党参、白术、茯苓健脾利湿， 治病求本; 当归、赤芍、蒲黄活血通络止痛; 如合并有包块形成， 酌多加牡蛎、连翘、夏枯草诸药， 软坚散结; 如合并有阳虚症状， 加桂枝温养通络散结; 如腹痛未止， 加元胡、川楝子等活血止痛之品; 如合并腰痛，加桑寄生、杜仲等补肾之品; 如带下量多色黄，加土茯苓、百部等利湿解毒。

随访与预防

患者在治疗3 天后应当有实质性的临床改善(如退热、腹部压痛、反跳痛减轻、子宫、附件和宫颈触痛减轻)， 否则需要住院治疗和进一步鉴别诊断， 包括考虑诊断性腹腔镜检查和对有指征者手术治疗，对中、重度 PID 患者在开始治疗72小时后复查， 为确保疗效， 所有患者治疗 4～6 周后复查 对持续或反复感染患者(症状持续、治疗依从性差、无保护性行为)可反复筛查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。有沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染患者在6个月内有很高的再感染率， 无论其性伴侣是否接受过治疗， 在3～6 个月治疗后推荐对曾诊断为沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的所有患者进行复查。预防 PID 必须强调早期预防或早期发现下生殖道感染对性活跃期妇女筛查和治疗沙眼衣原体感染能减少患PID的风险。