免疫性不育的治疗

摘要：西医对免疫性不育一贯采用阻断抗原接触的隔绝法或同时配合应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，虽能取得一定的临床疗效，但却会出现相应的毒副反应。庄田畋教授根据多年的临床经验，采用中西医结合的方法治疗男性免疫性不育，收到了较好的疗效。

关键词：男性免疫性不育  AsAb  中西医结合 名医经验  庄田畋

       男性免疫性不育是指结婚1年以上的夫妻，有正常性生活且未采用避孕措施，女方生育能力正常，男方性功能正常，由于血清或精浆中抗原抗体阳性而致不育者[1]。1921年Wegeli首次描述在人体内存在着针对精子抗原的自身抗体。1954年Wilson和Rumke首次证实针对精子抗原的自身抗体妨碍正常的生育过程【2】。据WHO报道，体内存在抗原抗体而致不育患者占总不育的20％一30％【3】。中医学无此病名记载，但可属中医“无子”、“无嗣”的范畴。中医一般认为，本病病位在肝肾，其次在肺脾，病之本是体虚，标是损伤和外邪侵袭。病因可责之于：先天禀赋不足或房事不节、饮食不节湿热蕴结、情致抑郁气血失和、气滞血瘀，殊途同归至精子凝聚不育。西医认为与以下因素相关：精子抗原，血睾屏障的破坏，生殖道感染，生殖道内淋巴细胞的改变，精浆NO水平，同性恋等，最终都导致男女血液、生殖道内和/或精浆内出现抗精子抗体（AsAb），造成不育。其病因病机复杂，常用的激素等免疫抑制剂临床治疗效果不佳副作用大，患者不易接受。庄田畋教授多年来运用中西医结合方法治疗男性免疫性不育，疗效显著，兹将其经验介绍如下：

1 注重微观辨证

       在临床男子免疫性不育症中，较多患者宏观上没有明显可辨之证，但在精液镜检时多数表现为精液的凝集，活动受限，庄教授据此行微观辨证指出：气血失和、瘀热互结是本病的辨证要点，患者阴阳失调、气血失和、阴虚内热、热煎血凝而成瘀，瘀热互结精室，精液易于自凝成块，这与精子凝集抗体引起精子凝集成块的现象相符。据此，庄教授采用疏肝清热、活血祛瘀的治疗方法，自拟清化消抗汤治疗血清AsAb阳性的不育患者[4]，药用：柴胡、夏枯草、生地、旱莲草、女贞子、枸杞子、黄柏、泽泻、丹皮等共奏疏肝清热，清热凉血活血，滋补肝肾之阴的作用。

2 辨清寒热，不拘一端

       中医虽然没有直接的男性免疫性不育此病症，但是从其表现为精子凝聚，活动受限，可以认为系精凝不育。虽然这与精不液化、慢性前列腺炎引起的精子凝聚有混淆之嫌，但三者可以在治疗上互为参考。其中医病机不外乎湿热下注、痰湿凝聚、虚寒精凝，治疗上舌、脉、症相结合，重点是分清寒热，尤其要注重患者舌象，脉象，若患者舌红苔黄厚腻，脉滑数兼见口干咽苦、小便黄、大便粘滞或干燥，即应考虑湿热下注，治以龙胆泄肝汤合知柏地黄汤加减化裁。但切不可拘于热证一端，虽然多数患者表现湿热征象，但临证中也有部分患者表现为肾阳亏虚，或脾肾阳虚，痰湿互结致精凝不育，此时不可固执一端、盲目用苦寒清热之品，以免进一步损伤脾肾，致精寒加重，此时可参以金匮肾气丸合保元汤，共奏温肾阳助气化之功。

3 扶正祛邪，虚实并重

       庄教授在临床实践中强调男性免疫性不育为本虚标实证，本虚主责在肝肾，兼顾脾肺。“肾藏精．主生殖”，男子之精是水火气血的复合体。现代研究认为：中医的肾不仅包括解剖学的肾，还包括神经、内分泌、免疫、生殖及造血等多系统功能，是神经内分泌免疫调节网络的核心器官。男子免疫性不育症与肾虚关系密切，肾虚患者存在不同程度的免疫功能紊乱，免疫屏障易遭到破坏，此为男子免疫性不育的本虚；对标实庄教授概括为湿、痰、郁、瘀，患者若平素情绪不畅、精神压抑，或疾病久治不效、心情抑郁，使肝失调达、疏散失司，肝郁气滞，气血失和，火郁而化热，肝木乘土或脾气素虚，运化水湿不利，或久食膏粱厚味湿热互结，湿聚为痰，痰热互结，以致精子凝聚不散，不能自由活动，呈瘀滞不畅之象；或阴虚内热，热煎血凝而成瘀，瘀热互结精室，精液易于自凝成块，且部分患者有明确的外肾、精道外伤史，有血脉瘀阻征象。另外临床治疗过程中加用活血化淤中药往往取得理想的效果。据此庄教授提出，气血失和、瘀热互结是本病的辨证要点，活血化瘀是本病的治疗关键。徐福松等【5】亦认为该病的病位在肝肾，次在脾肺，本为肾虚，标为湿热和瘀血。

       治疗上庄教授采用补肝肾、清热湿、化瘀滞为治疗大法，自拟“清化消抗汤”取得满意的临床效果，药用：生地、旱莲草、女贞子、枸杞子等滋补肝肾之阴，柴胡、夏枯草疏肝清热，黄柏、泽泻、丹皮清热凉血活血；重用益母草、赤芍、郁金、丹参、蛇舌草活血化瘀。诸药合用．共奏滋补肝肾、疏肝清热、活血祛瘀之效。在具体化裁运用上，庄教授认为：通过增加精子自身的活动能力，来提高对免疫损伤的防御力：主要是补脾肺，肺主气司呼吸，宣发肃降，通调水道，肺气充实，则脏腑宣降有司，气血通调顺畅，脏腑功能正常，现代医学证明慢性呼吸道感染可以造成男性不育主要表现为精子活动力差有学者称其为“纤毛不动综合征”[6]；脾主运化营润外肾，化气血充养天癸和生殖之精，如脾胃运化失常气血化生不足则生殖之精化源匮乏从而发生精子数量减少或活动不良。庄教授临证之时常在补肾气基础上佐以健脾补肺之药，常用：黄芪、白术，升麻、党参，黄精、紫河车等，屡获精子质量提高之功。患者若素嗜烟酒，湿热之象显著则佐以黄芩、连翘、木通、车前子、虎杖等药物，或伍以龙胆泻肝汤加减；若情绪低落，心情抑郁，善太息者伍以四逆散或逍遥散加减；若久病或精凝为主要表现时伍以化痰软坚散结之品如：浙贝、桔核、荔枝核、莪术、夏枯草、玄参、牡蛎、穿山甲往往可收意外之功！

4，重视外感邪毒致病

       当今，随着性观念的解放，不洁性生活史明显增多，泌尿系感染性疾病，甚至性病显著增加，这些疾病具有接触性传染的特征，应属中医外感邪毒/甚至疫毒的范畴。其中非淋菌性尿道炎几乎成为发病率最高的感染性疾病，导致此病的微生物以沙眼衣原体（CT）、解脲支原体（UU）为主，近来文献报道uu与人类精子膜上糖蛋白存在共同的抗原，uu感染者ASAB增高的原因可能是感染时局部生殖道产生针对病原体膜上糖类的抗体，此抗体与精子膜表面的糖蛋白起交叉反应；也可能是UU感染诱发慢性前列腺炎时前列腺小管关闭不全，射精时造成精液返流，诱发ASAB产生。CT感染常导致附睾堵塞，破坏血/睾屏障，同时CT自身也可作为一种类似于免疫佐剂，诱导T细胞干扰素的释放，并促使抗精子抗体产生[7]。总之：导致AsAb产生的生殖道炎症或梗阻性病变等致病因素，多与气滞血瘀、湿热内蕴有关，气血阻滞，导致精道不畅，或阻塞之变；精泄不畅，逆人营血，诱发AsAb的产生；湿热熏蒸精室，邪热灼伤营血，湿浊热毒之邪扰于精道而致本病发生。庄教授基于以上理论，在治疗上除运用理气活血、清利湿热药物之外，在病人有明确感染史或感染临床指证情况下，常规加用较大剂量清热解毒药如：公英、地丁、败酱草、鱼腥草、白花蛇舌草、红藤等，同时使用敏感抗生素全程足量治疗。临床中对此类病患庄教授强调治疗的序贯性，即先除标实之邪毒、后补本虚之不足，要求除邪务尽，邪净后补虚强精。

5，注意夫妻同查同治

       在临床对男子免疫性不育症患者的诊疗过程中，除部分男性患者系自身精道疾患所致的损伤造成个体产生精液或/及血液内ASAB阳性，导致不育，仅给予男方自身治疗外，许多由泌尿生殖系感染后或不明原因的免疫性不育患者夫妇双方，均应接受临床免疫学检查及治疗，由于泌尿生殖系感染在夫妻间交叉感染可能性极大，而且女性患者很多在感染后临床症状不典型，往往被忽略治疗，成为潜在的致病因素，感染的病原体通过修饰或暴露精子抗原，或通过损伤女性生殖道免疫屏障，导致产生ASAB。另外男性精子表面带有抗精子抗体或精浆有质和量的改变使女性生殖道内免疫抑制因子减少也可导致产生ASAB。在女性ASAB导致不孕是多环节作用的：如干扰精子获能，干扰精子对宫颈粘液的穿透，加速女性生殖管道对精子得清除，干扰受精，干扰受精卵发育等从而造成不孕[8]。我们治疗男性免疫性不育的最终目的是为了让女方成功妊娠，所以不能忽视女方的治疗价值和意义，虽然女性免疫性不孕不属于我们讨论的范畴，但他确实是关系到整个治疗成败的关键因素。所以庄教授强调要男女同查同治，女性的治疗原则基本相同与男性患者。

6，病案举例

       李某，男，25岁，婚后三年其妻未孕。女方查子宫、输卵管未见异常，月经规律，监测卵泡正常。患者曾数次在外院精液检查未见异常，心情压力较大遂求治于庄教授，自诉素来体健，无慢性病史，手术史，外伤史及药物过敏史，家族中已无遗传性疾病史，门诊检查：患者体型适中，副性征如常，外生殖器大小、形态无异常，睾丸体积约20ml，质地适中，无精索静脉曲张，输精管触诊粗细如常，光滑无结节。其他系统查体均无异常征象，舌质红，苔薄白，脉象如常。精液常规示：（1）量，3.5ml，颜色灰白，半小时液化良好。（2）密度60×109/L，活率60%，活力分级:A级15.32%，B级22.22%，A+B为37.54%。畸形精子20%（3）WBC 0-5/HP 报告示显微镜下可见精子凝集成团现象。抗精子抗体检查（+）患者就诊时常有叹息之声，对妻子久不能孕，颇有不满和焦虑之情。诉：在外院查过数次精液常规医生均告以无大碍，认为还是因为妻子方面的原因导致无嗣，常常闷闷不乐。据上述情况，庄教授指出：病家平素体健，但由于求子心切，久无子嗣，情绪抑郁、焦虑，导致肝失调达，气血失和，久之精凝不散，而致不育。 结合精子检查，微观辨证进而证实这一辨证。该患者病机可以概括为从郁（肝郁）至瘀（精气淤滞）的过程。治以：疏肝解郁、活血祛瘀为治则，处方以自拟“清化消抗汤”加减化裁。

参考文献

【1】林奕涛，何清湖 男性免疫性不育症的中西医结合治疗研究进展[J] 湖南中医药大学学报2007，27(4).

【2】郭应禄．男性不育症[M]北京：人民军医出版社，2003：259.

【3】Dinitroma OK，Kalaidzhiev SK，biakov LS，et a1．Methodsfor the detection of antisperm antibodies associateted with immunological1y-reediated human infertility【J】．Akush Ginekol(Sofia)，2002，41(3)：43．

【4】庄田畋 万晓春，“清化消抗汤"治疗男性免疫性不育6O例临床观察[j]江苏中医药，2006，27【8】28

【5】徐福松，时永华，刘永承，等．精泰来治疗男性免疫性不育的疗效和安全性【J】．中华男科学，2001，7(1)：67—70．

【6】王琦，王琦男科学[M] 郑州：河南科学技术出版社，1997：76

【7】镇万华，李海峰等 精液解脲支原体及沙眼衣原体感染与免疫性不育关系的研究[J] 中国医师杂志，2006，8（6）837。

【8】李文敬杨连洲等，自身免疫性疾病中西医治疗学[M]北京：军事医学科学出版，2007，1027-1028。