浅谈胃癌防治

       胃癌(carcinoma of stomach)是胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤， 居全球肿瘤死亡原因第二位。不同人种、性别、年龄、区域间的发 病率明显不同，男性胃癌的发病率和病死率均高于女性。任何年龄都可发生，40~60岁多见，其中60岁以上为高发年龄段。我国发病率较高，其中以青海、甘肃、宁夏及东北地区高发。

【病因和发病机制】

       一般认为胃癌发生是一个多因素、多阶段的进行性发展的 过程。

1.环境与饮食因素从高发区向低发区移民，第二、三代移民胃癌发生率下降到与当地居民相似，提示环境和饮食因素与胃癌 有关。饮食因素包括不合理的膳食结构、高盐饮食及不良饮食行为等。

①腌、晒、盐、渍食物含有大量硝酸盐和亚硝酸盐，是致癌物 N-亚硝基化合物的前体。

②熏、烤、煎、炸食品中强致癌物多环芳烃类物质含量较高，喜烫食与摄人干硬食品可以使胃黏膜长期受损。

③酗酒损伤胃黏膜，引起慢性胃炎，乙醇可促进致癌物的吸收。

④烟中含N-亚硝基化合物、促进内源性N-亚硝基化合物形成的一氧化氮(NO)、环状结构的酚类、醛类、酮类等致癌和促癌化学物质。

⑤多食新鲜蔬菜和水果能使胃癌发病率显著降低。

2.幽门螺杆菌已被WHO列为胃癌的Ⅰ类致癌物。致癌因素有：幽门螺杆菌毒力因子的作用；幽门螺杆菌感染引起胃黏膜上 皮细胞增殖加速，并可上调COX-2和诱导型一氧化氮合酶的表 达；幽门螺杆菌感染能促使亚硝酸类致癌代谢物形成等。

3.遗传因素胃癌有家族聚集现象，家族发病率比一般人群高2~3倍。

4.癌前期变化可分为癌前期状态和癌前期病变，前者是临床概念，后者是病理学概念。

①癌前期状态：包括慢性萎缩性胃炎、残胃(一般术后10~20 年)、良性胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症和恶性贫血。

②癌前期病变：包括异型增生和肠化生。

【分类和分型】

1. 1997年，国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤联合会(AJCC) 制定了新的胃癌TNM分期系统。

①原发肿瘤(T)分期

T1:浸润至黏膜或黏膜下层；

T2:浸润至肌层或浆膜下层；

T3:穿透浆膜层，但未累及邻近器官；

T4 :侵及邻近的结构或经腔内扩展至十二指肠或食管。

②淋巴结转移(N)分期

N0:无淋巴结转移；

N1:有1~6个淋巴结发生转移；

N2:有7~15个淋巴结发生转移；

N3:有超过15个淋巴结发生转移。

③远处转移(M)分期

M0：无远处转移；

M1：有远处转移。

2.胃癌大体上分为早期胃癌和进展期胃癌

①早期胃癌：不论范围大小和有无淋巴结转移，病变仅限于黏 膜及黏膜下层。

Ⅰ型：隆起型，局部黏膜向腔内隆起>5mm，表面不平呈结节 状，质硬易出血，此型少见，约占15%。

Ⅱ型：平坦型，最常见，约占75%。可分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型。

Ⅲ型：凹陷型，有明显黏膜溃疡，表面有出血，附白苔，边缘可 见黏膜皱襞中断、融合或变形呈杵状。癌组织多在溃疡边缘，凹陷 比Ⅱc深，但不超过黏膜下层，此型约占10%。

②进展期胃癌：指胃癌组织侵犯到黏膜下层范围之外。

Ⅰ型蕈伞型：肿瘤为边缘较清晰向腔内隆起的肿块，呈菜花、 结节巨块或息肉状，可有浅溃疡。

Ⅰ型溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，与正常 组织境界清晰。

Ⅲ型溃疡浸润型：溃疡的边缘不清晰，肿瘤与周围组织分界不清。

Ⅳ型弥漫浸润型：又称皮革胃，肿瘤组织在黏膜下扩展，侵犯 各层，范围广，胃腔缩小，胃壁厚而僵硬，黏膜可有充血而无溃疡。

【临床表现】

1.临床表现早期症状隐匿，无特异性，有腹胀不适、嗳气、纳 差、消化不良等表现。进展期胃癌有以下症状：

①上腹疼痛：开始为间歇性隐痛，随之渐重且持久。疼痛能忍 受，但不易缓解或短时间内缓解后又出现。极少数患者癌性溃疡 穿孔时可出现腹膜刺激征。

②上腹部饱胀不适：通常无明显诱因，伴反酸、嗳气和消化不 良症状，部分患者可出现恶心、呕吐。

③发热、乏力、食欲缺乏、进行性消瘦，晚期呈现恶病质。

④呕血、黑粪或粪便隐血阳性。

⑤癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大肝大、黄疸等症状。

2.体征

①早期胃癌可无任何体征，中晚期胃癌上腹压痛最常见。1/3 患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹部 肿块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关，胃窦部癌可扪及 肿块者较多。

②其他体征：多由胃癌晚期或转移产生，如肝大、黄疸、腹水， 左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，男性患者直肠指诊时于前列腺上 部可扪及坚硬肿块，女性患者阴道检查时可扪及肿物。

③少见的体征：皮肤、(腹)白线处结节，腹股沟淋巴结肿大；晚 期可发热，多呈恶病质。此外，胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉

炎、黑棘病和皮肌炎，可表现相应的体征。

【实验室检查】

1.胃癌的肿瘤标志物对病情进展、复发监测和预后评估有 一定帮助，但因其敏感性和特异性不高，对胃癌的诊断价值有限。 粪便隐血持续阳性提示有胃肠道肿物。

2. X线钡剂造影可观察胃黏膜形态、胃壁轮廓和生理状态 下胃的蠕动排空；局部加压可清晰显示胃黏膜和胃壁。充盈缺损、 腔内龛影、环堤是胃癌的主要征象。但对小于黏膜皱襞宽度的病 变及病变边缘的细节难以显示，不利于鉴别诊断；对贲门区病变 亦显示不佳。

3. CT检查可表现为局灶性或节段性胃壁增厚，多不规则， 少为均匀增厚。胃癌向腔内、外膨胀性生长，形成不规则或分叶状 软组织肿块；表面粗糙，可见大小不一的龛影。同时多与胃壁增厚 并存等。CT仿真内镜有助于提高对胃癌的诊断价值。

4.内镜胃镜结合活检是最可靠的诊断手段。①早期胃癌的 镜下表现无特征性。除对隆起性、糜烂性、溃疡性和凹陷性病变要 仔细检查外，对早期胃癌的检查还应注意观察与周围黏膜不同的 黏膜区域。②进展期胃癌内镜表现为隆起型病变的直径较大，形 态不规则，表面粗糙凹凸不平，常伴溃疡、出血。溃疡形态不规则， 边缘模糊不清，基底覆污苔。

5.超声内镜可以准确地测定胃壁各层的厚度，因此可以用 来判断早期胃癌的浸润深度。还能了解淋巴结有无转移，可作为 CT检查的重要补充。

【诊断】

1.胃癌的诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡剂造影。

2.对下列情况应及时行胃镜和活检，以明确诊断：①40岁以 上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者；②良性胃溃疡 但胃酸缺乏者；③胃切除术后10年以上；④慢性萎缩性胃炎伴胃 酸缺乏，有肠化生或不典型增生；⑤胃溃疡经正规治疗2个月无效 者；⑥X线显示胃息肉大于2cm。

【鉴别诊断】

1.慢性胃炎和消化性溃疡钡剂、胃镜检查有特征性表现结合活检可鉴别。

2.胃恶性淋巴瘤与胃平清肌肉瘤上腹痛可为两者的最常见症状。早期缺乏特异性，仅表现为消化不良，进展期表现为贫血， 消瘦及上腹部包块。鉴别诊断主要依靠CT和胃镜等。

3.胆石症和胆囊炎胆囊炎发作性右上腹钝痛，可向右肩部 放射，伴腹胀、恶心和嗳气，急性发作时可有阵发性绞痛、发热、黄 疸，B超及造影能够明确诊断。

4.慢性胰腺炎(CP)常为上腹部深部疼痛，具有穿透性，进 食后加重，夜间可发作。可放射至腰背部，反复发作。急性期可出 现黄疸，发热，血、尿淀粉酶升高，B超、CT有诊断价值。

5.胃癌转移病灶胃癌邻近脏器转移常需与胰腺、肝脏、胆 囊、横结肠等疾病鉴别；肝转移发现黄疸、腹水及肝大时，需与肝硬 化腹水、结核性腹膜炎或其他脏器恶性肿瘤所致的腹水鉴别；腹腔 种植转移时直肠隐窝可触及肿块(Krukenberg瘤)；妇科检查可触 及卵巢肿物；胃癌远处转移常引发相应脏器症状；肺转移出现呼吸 困难、咯血、胸痛；脑转移出现颅压增高等神经症状；少数患者首诊 以转移灶症状就诊，需提高警惕，在排除其他脏器疾患的同时，努 力寻找胃原发灶是关键。

【治疗】

       早期诊断、早期手术治疗为改善预后的关键。对黏膜内早期 胃癌，可考虑行内镜下黏膜切除术。对进展期胃癌以根治性外科 手术为主，配合放疗、化疗及其他治疗方法。注意对症、支持治疗 以减轻症状和改善患者的生活质量。

1.手术治疗只要患者情况允许又无远处转移都应尽可能根 治性切除。手术效果取决于胃癌的分期、浸润深度和扩散范围。 对无法通过手术根治的患者，姑息切除可缓解症状，姑息性切除应 使残留癌组织尽可能少，有幽门梗阻即使不能做姑息手术也可行 短路手术。

2.内镜下治疗主要包括内镜下黏膜切除术、腹腔镜下切除 术、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗、内镜下光动力治疗等。早 期胃癌可能存在淋巴结转移，内镜治疗不如手术可靠。

3.化疗是胃癌治疗的重要组成部分。术前化疗主要是通过 缩小原发灶，降低分期，提高根治切除的机会；术后化疗旨在清除 隐匿性微转移灶，防治复发；晚期化疗主要是缓解症状，改善生存质量及延长生存期。早期胃癌且无转移的患者术后可不行化疗。

       化疗药物有5-FU、丝裂霉素(MMC)、ADM、DDP等，多采用 2~3种药物的联合化疗。化疗方案包括LV/UFT方案、FAM方 案、ELF方案、FAP方案等。

①辅助性放化疗，均以5-FU/亚叶酸钙(5-FU/CF)方案为佳。 具体采用5-FU 425mg/ m2和CF 20mg/ m2，连续5d;随后进行放 疗，1个月后进行第2个疗程化疗。或者采用5-FU 400mg/m2和 CF 20mg/m2，连续治疗 5d。

②进展期胃癌的化疗，推荐以5-FU为基础的或DDP为基础 的联合化疗。具体包括：

FAM 方案：MMC 10mg/m2，第 1 天静脉注射；ADM20mg/ m2，第1、8天静脉注射；5-FU 300mg/m2，第2~6天静脉滴注。4 周后重复给药。

5-FU/CF 方案：5-FU 450mg/m2 和 CF 200mg/m2 均第 1 ~4 天静脉滴注，4周后重复给药。

卡培他滨+奥沙利铂：卡培他滨lg/m2 口服；奥沙利铂 130mg/m2，第1天静脉滴注，最多8个疗程、每个疗程21d、其中第 1~14天，每日2次。

       PTX 75mg/m2静脉滴注3h，然后CF 200mg/m2静脉滴注 2h，后续5-FU 375mg/m2静脉推注，最后5-FU 2. 8g/m2静脉持续 滴注约48h。14d为1个周期，至少2个周期。

4.介入治疗主要有经导管胃动脉化疗药物灌注和胃动脉内 化疗栓塞。创伤相对小，可提高肿瘤组织药物浓度、直接杀死局部 癌细胞、缩小肿瘤体积，降低全身化疗药物的毒性。

5.其他疗法免疫治疗、生物治疗、基因治疗等对胃癌有一定疗效，但现在还不成熟。

【注意事项】

1.早期诊断和治疗胃癌是提高胃癌治愈率的关键，治疗上要兼顾个体化与规范化，对晚期患者的治疗要强调以改善生活质量为主。

2.胃癌根治术后腹膜转移和复发是胃癌患者死亡的主要原因。浆膜层受侵犯和区域淋巴结转移是胃癌切除术后腹膜转移的 两个高风险因素，弥漫型胃癌术后腹膜转移的可能性高。静脉化 疗对预防术后腹膜复发无益。

3.胃癌的分期是决定其预后的重要因素。分期偏低的胃癌有 可能通过扩大根治方案治愈；分期偏高的病例不应通过扩大手术方案来寻求根治，应争取采用以手术为主的临床综合性治疗，以期 能延长患者的术后远期生存期。

4.内镜下黏膜切除术要取决于染色胃镜和各种物质的黏膜下注射，并发症主要为出血和穿孔。为预防并发症，充分的生理盐水 局部注射来确认有无病灶的隆起是十分重要的，如果病灶不隆起， 说明浸润已超过黏膜下层，内镜下黏膜切除术必须中止。切除标本应常规送病理检查，并行每2mm间隔的连续切片，确定切除是 否完全及病变浸润深度。如果内镜切除标本经组织学证实有黏膜下层浸润，应行补救性的D2胃切除术(胃大部切除附加N1和N2 淋巴结清除术)。

5.腹膜种植是胃癌复发和降低根治手术有效性的主要原因， 而腹腔化疗能有效杀死腹腔内游离和浆膜内转移的癌细胞，明显提高术后生存率，而且全身副作用相对较小，费用低，适于腹腔微小种植性转移癌、癌性腹水、Ⅲ型和Ⅳ型胃癌。

6.早期胃癌应行超声内镜以判断癌浸润深度，以便确定胃癌合理的切除范围及淋巴结清除范围。

7.胃癌分为手术前、手术中和手术后3种，但以手术后最为准确。UICC也强调手术后分期(pTNM)是胃癌分期的金标准。 手术前分期主要依靠胃镜、超声、CT等检查。