结直肠癌肝转移诊前必读

就诊前发现结直肠癌并已有肝转移，如何就诊，先去肿瘤内科？还是普外科？亦或肝胆外科？下面信息可供参考。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

一、可切除的肝转移

是选择新辅助化疗？直接手术？

结直肠癌肝转移经过手术切除后复发率高依然是影响预后的最主要问题。降低术后复发率，是影响其长期生存的重要因素。术前新辅助化疗的理论基础在于消除微小转移灶、降低手术难度、帮助判断肿瘤对治疗药物的敏感性，为术后治疗选择提供依据。目前对于是否应该应用新辅助化疗有两项RCT研究。一是EPOC研究。虽然结果显示对于可切除 CRLM 给予围手术期化疗(FOLFOX4)可提高无疾病进展生存(PFS)，但对总生存(OS)虽有改善但无统计学意义。二是NEW EPOC研究，发现在化疗基础上加用西妥昔单抗不优于单纯化疗。因此，当前基本的共识是：对于肝转移负荷大、可切除或者潜在可切除的患者，新辅助化疗可能获益；而对于初始能够很容易切除、肝转移负荷小的患者，新辅助治疗获益的可能性小，不推荐。

二、同时性肝转移

同期切除？分期切除？

对于原发肿瘤有明显出血、穿孔、梗阻。应选择分期切除，先切除原发灶；对于肝脏转移病灶负荷较大需要先进行新辅助化疗或转化治疗，化疗有效后需尽快行肝脏手术，否则因先切除原发灶的时间耽误，可能丧失手术根治机会。直肠癌需要术前放疗也可先行肝转移灶切除。对于病人年轻、体力状态较好，仅需行小范围肝切除，或者原发灶为结肠时，可考虑同期切除原发灶及肝转移灶，尤其对于右半结肠手术，尽量同期切除，分期手术反而增加手术难度。

三、同时性结直肠癌肝转移，肝转移灶不可切除时是否需要切除原发灶？

如果原发灶有症状，如梗阻、穿孔、出血等，推荐切除原发灶。其主要目的是改善症状，不影响进一步全身治疗。如果原发灶没有症状，是否手术切除尚存在争议。

目前尚无任何RCT研究支持切除原发灶的证据，一些回顾性的研究，证明原发灶切除能够为患者带来生存获益。而另一大宗病例报告，支持晚期结直肠癌患者原发灶无需切除，认为病人生存的获益主要来自有效的内科治疗。由于肿瘤进展引起并发症的几率在10~20%，需要外科手术干预的几率小于10%，所以大多数无症状转移性结直肠癌初始化疗是安全的，原发灶不切除一般很少因为肿瘤进展影响后续全身治疗。

四、转化治疗方案的选择

对于初始不可切除的结直肠癌肝转移，传统方法是进行静脉全身化疗或化疗联合靶向治疗，希望肿瘤缩小并降期，转化为可切除。目前的数据显示，转化为可切除的病人进行手术切除后，五年生存近似于初始可切除的病人。但静脉全身化疗的转化成功率仅有10-20%。近些年来，对于初始不可切除的病人，在传统的静脉化疗基础上，涌现出很多可以提高转化率的方法，比如HAI、消融、放疗和外科PVE、ALPPS等。一线全身化疗后，如果肝转移达到PR并可切除，应该直接手术。如果达到PR但仍然无法切除，应继续全身化疗，等待再次评效，争取外科切除。如果评效为SD，继续原方案治疗仍无法切除，这些病人可以考虑做HAI治疗。一线静脉化疗后肿瘤评效为PR或SD仍然不能切除的病人，应该考虑到切除加消融，或切除加放疗等局部治疗手段的联合，或者通过外科PVE或ALPPS技术，使病人由不可切除转变为可切除。

综上所诉，结直肠癌肝转移在就诊前应该接受准确评估以及最好接受MDT讨论，使患者可获得更精准、规范的治疗，不断增加根治性治疗的机会。