中学生发热伴颈淋巴结肿大3周——这个病因，你遗漏了吗？

作者：苏 逸、金文婷、马玉燕

审阅：胡必杰、潘 珏

一、病史简介

男性，17岁，浙江人，2017-07-19入我院感染病科。

主诉：反复发热3周余

现病史：

1. 3周前无明显诱因下出现发热，体温波动于37.6-38℃，无咽痛、咳嗽、咳痰、畏寒、盗汗等症状，就诊于当地卫生所，查血常规未见明显异常（未见报告），考虑“病毒性感冒”，予以对症处理后体温无明显下降。

2. 2017-7-3于当地市级医院就诊，查血常规WBC 5X10*9/L，N 24.5%，L 54.3%，Mo 19.3%，异形淋巴细胞10%，CRP 2mg/L, 肝肾功能正常，胸部X线未见明显异常，予以清热解毒药物对症处理。7-5 Tmax 达39℃，退热治疗，7-7起体温平。

3. 7-15 再次发热，Tmax>39℃，伴有颈部及咽喉部肿痛，当地颈部淋巴结彩超示双侧颈部淋巴结肿大。血常规：WBC 6.9X10*9/L，N 34.2，L56.7%，CRP 16mg/L，LDH 303 IU/L，ESR、PCT、咽拭子培养均正常。腹部及肾脏B超、心超未见异常。考虑化脓性扁桃体炎，合并病毒感染可能，予以奥司他韦75mg bid po+异帕米星0.4g qd，7-17起予以地塞米松3mg退热治疗后体温平，为进一步治疗入住我科。

病程中，患者神志清，精神可，二便如常，胃纳差。

既往史：否认生食史、禽畜类接触史、近期无外地旅游史、无蚊虫叮咬史。

二、入院检查及诊疗

【体格检查】

T 38.2℃  ，神志清，扁桃体II肿大，可见充血，未见脓点，双侧颈部（胸锁乳突肌后）均可及多个肿大淋巴结，最大约30*10mm，质韧，伴有轻度压痛，腋下及腹股沟未及肿大淋巴结，心肺未及明显杂音，腹软无压痛，肝脾未及明显肿大，双下肢不肿。

【实验室检查】

• 血常规：WBC 7.51*10^9/L，N% 38%，HB 137g/L，PLT 172*10^9/L，L  3*10^9/L，L% 40%，Mo 0.75*10^9/L，Mo% 10%，Eos 0*10^9/L，异形淋巴细胞12%。

• 炎症标志物：PCT 0.06ng/ml，CRP 15.3mg/L，ESR 17mm/H；SF 143ng/ml

• 生化：肝肾功能（-）（ALT/AST 26/22U/L），LDH 253U/L

• 细胞免疫：B淋巴细胞CD19 6.2%，T淋巴细胞CD3 85.6%，Th淋巴细胞CD4 17.8%，Ts淋巴细胞CD8 59.3%，CD4/CD8 0.3 

• 甲状腺功能：（-）

• T-SPOT 5/3，G试验 11.3 ，呼吸道病毒九联检（-），隐球菌荚膜抗原（-）

• 自身抗体、免疫球蛋白、补体全套、肿瘤标志物均正常

• 凝血功能：（-）

【辅助检查】

• 心电图：正常心电图

• 心脏彩超：未见赘生物

• 浅表淋巴结B超：双侧颈部数枚低回声区，右侧最大30*11mm，左侧最大30*12mm

三、临床分析

病史特点：患者年轻男性，急性起病，表现为发热、咽痛、颈部淋巴结肿大，血常规提示淋巴细胞数增多及异形淋巴细胞，病因从以下几个方面考虑：

1、感染性疾病：

1. 传染性单核细胞增多症：多发生于儿童或青少年，6岁以下儿童大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈明显症状。典型表现为发热、咽炎伴双侧颈部淋巴结肿大，部分患者可伴有皮疹或肝脾大，实验室检查提示异形淋巴细胞、肝酶升高等，可通过完善EB病毒抗体及核酸检测明确诊断。约10%传染性单核细胞增多症由其他病毒引起，主要是巨细胞病毒，可通过CMV抗体或核酸检测进行鉴别。

2. 链球菌感染：链球菌感染可导致咽喉痛，淋巴结压痛及发热，可并发咽后脓肿、扁桃体周围脓肿、急性风湿热等，血生化可表现为中性粒细胞增多，抗“O”升高等。

3. 结核、非结核分支杆菌或寄生虫（如弓形虫）感染：往往为亚急性或慢性病程，淋巴结为单个肿大或多个粘连，常为单侧，不伴有高热及咽痛等毒性症状，可通过完善T-SPOT、淋巴结活检（病理抗酸染色）明确诊断。

2、非感染性疾病：

1. 淋巴瘤：发热伴淋巴结肿大，需考虑淋巴瘤的可能性，可行淋巴结活检明确诊断。

2. 药物引起的单核细胞增多样症状：抗癫痫药物（苯妥英或卡马西平）或抗生素（利福平或米诺环素）可引发伴有异形淋巴细胞的单核细胞增多样表现；

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 07-19 考虑传染性单核细胞增多症可能大，予以退热治疗，未用抗菌及抗病毒药物。进行EBV和CMV等相关病毒检测。

• 07-20 病毒检测结果回报：EBV IgM（+），EBV-IgG （-） ，EBV IgA（-），HIV(-) ，乙肝二对半（-）

• 07-20 行介入超声下颈部淋巴结活检术。次日报告颈部淋巴结活检：未见肿瘤依据。

• 07-21 EB病毒DNA：单个核细胞EBV-DNA：6.87*10^3，血浆EBV-DNA低于检出下限；CMV-DNA(-)。

• 07-21 以后体温降至正常。

• 07-24 复查血常规：WBC4.35*10^9/L，单核细胞 0.47*10^9/L，单核细胞百分比10.8%，淋巴细胞数2.4*10^9/L，淋巴细胞比例 54.9%， 未见异形淋巴细胞，ESR 5mm/H，CRP 1mg/L。予以出院。

五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断：

传染性单核细胞增多症

诊断依据：

患者年轻男性，急性病程，表现为高热、咽痛、双侧颈部淋巴结肿大；起病时血常规提示淋巴细胞比例>50%，异型淋巴细胞百分比>10%；颈部淋巴结穿刺活检病理未见肿瘤证据。EB病毒抗体IgM: (+)阳性，单个核细胞EB病毒DNA阳性（6.87×10^3），其他病原学检测（CMV-DNA、T-SPOT、弓形虫抗体）均为阴性；入院后进入病程第4周，未予用药治疗，体温降至正常，颈部淋巴结也逐渐缩小，随访血常规未再见异型淋巴细胞，提示疾病有自限性，综合这些资料，传染性单核细胞增多症的诊断可以明确。

六、经验与体会

1. 传染性单核细胞增多症（ Infectious Mononucleosis, IM），主要是病毒感染引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，常呈自限性。约90%病原体为EB病毒，10%为巨细胞病毒。EBV与口咽部上皮细胞接触，使病毒复制、释放EBV至口咽分泌物中，感染口咽部淋巴组织丰富区域的B细胞并通过B细胞将感染扩散至整个淋巴网状系统。唾液中EBV含量很高，IM主要通过直接或间接接触唾液感染，故有称为“接吻病”。儿童是IM的好发人群，有认为是被唾液污染的玩具引起感染传播。随着卫生意识和条件的改善，IM首发感染的年龄明显推迟。

2. 儿童的IM，通常是无症状的隐性感染，或者轻症感染。而青少年或成人的IM多有临床症状，典型临床表现包括发热、咽炎、浅表淋巴结肿大、乏力，淋巴结受累通常对称分布，更常累及颈后，通常在第1周达峰值，2-3周后逐渐消退。其他临床症状可有脾肿大（50%-60%，第三周开始回缩）、皮疹，6岁以下的儿童可以出现气道梗阻。部分临床症状较轻的患者可仅表现为发热、咽炎或扁桃体炎而无淋巴结肿大。

3. IM最常见的实验室检查结果为淋巴细胞计数>4.5*10^9/L或比例>50%,异形淋巴细胞超过淋巴细胞总数10%。异形淋巴细胞在疾病第2周至第3周达高峰，可持续达2个月。80%患者可出现肝酶升高。EBV-IgM/IgG抗体在起病时即会出现，IgM在3个月后开始降低，IgG终身持续存在；血浆 EBV-DNA 在活动期感染时为阳性，恢复期和潜伏期为阴性，单个核EBV-DNA可在潜伏感染和活动感染后数月持续阳性，本例患者血浆EBV-DNA阴性，单个核EBV-DNA阳性，提示感染已进入恢复期。

4. IM主要治疗方案为支持治疗，推荐使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药缓解不适。研究显示，抗病毒药物和糖皮质激素对改善病情或缩短病程，均无明显效果。阿昔洛韦通过抑制EBV-DNA聚合酶而抑制EBV裂解，可短期抑制口腔排出病毒，但未发现显著的临床获益。不推荐将糖皮质激素治疗用于常规病例，但可考虑用其治疗EBV相关并发症（如气道梗阻、肝衰、严重溶贫或再障）。继发细菌感染者，则需使用抗菌药物。

5. 由于我国成人科室的医生，对IM普遍认知不足，所以误诊漏诊比较普遍。对于发热、咽痛、淋巴结肿大的患者，应考虑到IM的可能性，避免因发热未缓解而盲目升级抗生素。美国文献报告，没有感染过EBV的人群中，成人中IM的年发病率，高达千分之五。中山医院感染病科，过去3年共收治临床症状明显的IM确诊病例9例，均为青少年，反映本病在我国成人中并非罕见。本例病人发病过程比较典型，入院后即考虑到IM的可能性，因此仅予以退热治疗，未给予抗菌药物，后续体温很快降至正常。