心衰治疗的药物选择

心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个临床联合应用的药物，醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。

现对各类药物注意事项归纳如下：

一、利尿剂

利尿剂是有液体潴留心力衰竭患者治疗策略的重要组分。常用利尿剂包括布美他尼、呋塞米和托拉塞米作用于Henle襻（因此称之为髓袢利尿剂）。而噻嗪类利尿剂、美托拉宗和保钾利尿剂（如螺内酯）作用于远端肾小管。

注意事项

（1）制剂的选择轻度体液潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，特别是高血压患者，氯噻嗪每日100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量无效。有明显体液潴留伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，佛三密的剂量与效应呈线性关系，故剂量可不受限制。当严重心力衰竭或晚期心力衰竭患者由于胃肠道淤血水肿，肾血流量和肾功能减退时要静脉给予利尿剂，或联合应用两种以上的利尿剂，或利尿剂与增加肾血流量的药物并用（如多巴胺）。

（2）利尿剂具体应用通常从小剂量开始，呋塞米20mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg，当水钠潴留得到控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以小剂量维持，但需根据病情调整剂量，并应适当限制钠的摄入量（3-4g/d）。

（3）出现利尿剂抵抗常伴有心力衰竭恶化，可应用以下方法：①呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10-40/h）。②两种或两种以上利尿剂联合使用。③应用增加神血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100-250μg/min。

（4）可致电解质紊乱低钾低镁易诱发心律失常，RAAS高度激活更易发生，可及时补充钾、镁盐，合用ACEI和螺内酯，低钠血症时应区别缺钠性低钠血症还是稀释性低钠血症，两者治疗原则不同：前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐；后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

（5）可激活神经内分泌系统利尿剂应用可以使其激活，尤其是RAAS，长期激活会促进疾病的发展，故应和ACEI、β受体阻滞剂联合应用。

（6）可引起低血压、氮质血症过量使用利尿剂可使血压下降，损伤肾功能，出现氮质血症，可能与低血容量有关，应减少利尿剂用量，但需区别低血压，氮质血症是否与心力衰竭有关，此时如有持续性体液潴留，需继续用利尿剂，并与正性肌力药物如多巴胺或扩血管药物合用，以改善血流灌注。

二、血管紧张素转换酶抑制剂

随着循证医学和基础研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的心力衰竭治疗新模式，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用范围正日趋广泛。临床研究证实ACEI早期足量应用除可缓解症状，还能延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心力衰竭及伴或不伴冠心病患者的死亡率，具体的治疗实践规范也形成了最新的专家共识。

注意事项

（1）ACEI禁忌症或慎用情况对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。以下情况需慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L（3mg/dl）]；③高钾血症（>5.5mmol/L）；④低血压（收缩压<80mmHg），低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI；⑤左室流出道梗阻（如主动脉狭窄，梗阻性肥厚型心肌病）。

（2）与阿司匹林合用问题根据6项共22060例患者长期随机试验，ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降20%，而未合用者下降29%，两者差异无统计学意义。大多数专家认为，冠心病所致的心衰患者中，联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。

（3）防止低血压和首剂反应CHF患者应用ACEI最常见的不良反应是低血压、头昏，有时可出现首剂反应。防止办法：①密切观察并坚持小剂量起始；②先停用利尿剂1-2天，以减少患者对RAAS的依赖性；③纠正血容量；④服药后（尤其首剂给药）坐位或平卧位休息半小时。

（4）监测肾功能肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩，ACEI可引起肾功能不全。对RAAS依赖性强（如心功能NYHA分级Ⅳ级或低钠血症）患者易致氮质血症。ACEI使用后血清肌酐显著升高（>44.4μmol/L）者在严重心衰者较轻、中度心衰者多见。减少利尿剂剂量，肾功能通常会改善，不需要停用ACEI。服药后1周检查肾功能，尔后继续监测，血清肌酐正常者每2-4周1次，升高者每1-2周1次。如血清肌酐增加40μmol/L或达到265.2μmol/L应停用ACEI。

（5）监测血钾，防止高血钾ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、合用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时较易发生高钾血症。ACEI应用后1周应复查血钾，如血钾≥5.5mmol/L应停用ACEI。应用ACEI之前应停用保钾利尿剂如氨苯蝶啶、螺内酯、阿米洛利等。

（6）刺激性干咳ACEI引起的咳嗽特点为干咳，与缓激肽积聚有关，见于治疗开始的几个月内。要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用后干咳加重，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重，可以耐受者，应鼓励继续用ACEI；如持续咳嗽，影响生活，应考虑停药，或改用ARB类。

三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与ACEI类药物一样，同属于神经内分泌拮抗剂，此类药物包括：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。

注意事项

（1）已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者①心肌梗死后LVEF低但无心衰症状者，如不能耐受ACEI可用ARB；②对有高血压伴有心肌肥厚者，ARB有益；③对LVEF下降而无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB。

（2）①ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下者，以减低死亡率和并发症；②对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗；③常规治疗后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。