小小的发热，大大的话题

我们今天谈的是一个有关发热的话题，是医生每天都会遇到的最常见的问题，即发热。小到感冒咳嗽，大到昏迷脑炎，作为感染性疾病科的医生，我们几乎每天都可能会和形形色色的不同发热打交道，而多数人都经历体温升高的现象，这正是临床医学上最为常见的一种症状，标准名称是“发热”。需要强调一下，发热不是一种疾病，仅仅是一个症状。

但千万不要小看了这一症状，它几乎可以出现在任何一种疾病，或为疾病本身的引起，或为疾病的伴发症状。由于一些长期不明原因的发热很难明确病因，因此，它既是考验医生的能力，也是考验病人耐心的时候。

什么是发热？  

正常健康人的体温相对比较恒定，对应于与“异常”的发热，其实并没有“正常”体温这一说，所谓正常的体温需有赖于个人的生理状态、环境、生活方式等诸因素，而且，依据测量部位不同，体温当然也会有不同。所以，所谓的“正常体温”本质上是一个数值区域，当机体在各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，就称为发热。正常成人口腔温度（舌下测温）36.3—37.2℃，直肠体温比口腔体温高0.4℃，腋窝温度比口腔温度低0.2-0.4℃，肛温最能接近体温。正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内外因素的影响而波动，比如，下午体温较早晨稍高，早晨6点最低，午后4-6点最高；高温环境下、剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高，老年人体温低于青壮年，女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。所以自觉发热的患者应测试体温，并记录，确定是否有发热，因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动。通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。以口腔温度为标准，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中等度热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。体温改变与常温相差3-5℃左右时，对人体大多数功能的影响不显著，一般来说，发热是人体防御疾病的一种反应，但高热对各器官组织皆能产生一定影响，对神经组织损害尤为明显。体温超过42.5℃时，可导致脑细胞不可逆的损害。

发热病因复杂，如何寻找蛛丝马迹？  

发热在临床很常见，几乎每个人都有过发热的亲身体会，看起来好像不是大问题。但实际上发热并不是独立的疾病，而是多种发热性疾病的一个病理过程和临床症状。导致发热的原因很多，小到上呼吸道感染，大到恶性肿瘤都可能会导致发热。其涉及的病种常常不下数十种甚至上百种，有些发热原因易查，有些发热原因在短时间内很难明确。发热（尤其是长期不明原因发热）常常是各科临床医生经常遇到的一个比较棘手的难题。

医学上把热程在2周以内的发热称为急性发热，急性发热热程短，多伴有明显的伴随症状，大部分急性发热性疾病都有感染性的病因，如上下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道及皮肤等，经过治疗，体温很快就能恢复正常。但是有时候，情况并不是我们想像的这么简单，还有这样一组疾病，发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的疾病称为不明原因发热（Fever Unknown Origin）简称FUO，其病因复杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，病人往往辗转多家医院，使用多种药物，体温仍持续不退，已成为医学实践中极富挑战性的问题。

据统计，在所有的发热待查类疾病中，40%由感染性疾病引起，30%由结缔组织疾病引起，20%由肿瘤性疾病引起，还有10%最终都无法明确诊断。发热的病因虽然极为复杂，但细致的病史询问、体格检查、必要时需要重复的实验室检查和辅助检查至关重要，能够使90%的病因得到确诊。那么，医生通常是如何明确诊断的呢？作为伴有发热的病人，特别是不明原因发热（FUO）又应该如何面对，如何配合医生去明确病因，尽早开始治疗呢？

不明原因发热之所以难以明确诊断，重要的原因是因为引起发热的原因极为复杂。医生这时就象一个“侦探”，而有经验的“侦探”会努力细致地寻找任何可能与你发热相关的线索；正如警察侦破一个案件，需要犯罪现场的勘察、证据的收集、调查目击证人等一系列的步骤：

“线索的初步调查”——全面详细的病史  

当你辗转多家医院就诊时，感觉医生的病史询问都差不多，你自己都已经重复好几遍了，可能会嫌麻烦。但是，或许你再次耐心细致地回忆你起病时的情况，有什么诱因，是不是接触过蜱虫、鹦鹉等其它动物，是否曾经去过疫区，使用过哪些药物，做过哪些手术，有什么伴随症状，热型是怎样的，不用药是否能退热，用药多久能退热，发热有无规律性等等，会给予医生不少线索来帮助我们诊断。不同的热型也可以提示不同的病因，比如体温恒定在39～40℃以上达数天或数周的稽留热，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期；体温在39℃以上、24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上的弛张热，常见于风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎症、感染性心内膜炎；体温波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现的间歇热，如疟疾、急性肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤及周期热等；1天内骤升骤降2次的双峰热见于革兰阴性杆菌败血症；体温逐渐上升达39℃以上、数天后又逐渐下降至正常、持续数天后又逐渐升高的波状热，常见于布氏杆菌病，不规则发热则可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。当然一些特殊肿瘤也会发现不同的或是有规律的发热。

“现场的实地勘探”——细致的体格检查：  

医生反复的细致的体格检查会提示很多诊断线索，比如淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等，手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑 （Janeway损害）、指（趾）端肉质部位的红色结节（Osler结节）、结膜瘀点可能是感染性心内膜炎，颞动脉肿大可能是颞动脉炎。因此医生可能会不放过皮肤、甲床、淋巴结、肛门、外阴、脊柱、四肢等处的检查，有些体征可能是一过性的，你要记得告诉医生，比如一过性多形性皮疹常提示still病。疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的，随着时间的延长，某些特殊体征更容易表现出来，如感染性心内膜炎的心瓣膜病理性杂音，淋巴瘤的淋巴结肿大。反复的体格检查非常重要，特别是要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征。

“罪状的最终确认”——实验室辅助检查：  

实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义，除临床常规的检验外，医生会依据病情特征选择与病因相关的检查方法。有些检查需要重复送检以提高检出率或从病程进展中推论诊断；有些检查是创伤性的，比如骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检、皮肤活检、肝脏活检等，结果可以提供非常重要的诊断线索，尤其在恶性血液病的诊断中尤为重要，甚至需要多次、反复进行；有些检查采用新技术新设备，价格比较昂贵，比如PET-CT，对肿瘤病灶的发现有强烈的提示作用。医生一般不会轻易提出创伤性检查或价格昂贵的检查，但如果需要，建议尽早进行，以尽早获得诊断，开始治疗。

“名侦探的经验之谈”——诊断性治疗：  

有些情况下，医生经过百般努力之后仍无法找到有助于明确诊断的线索，或仅有的线索不足以支持或排除某种诊断，最后不得已采取一种所谓“诊断性治疗”的措施，就是在不影响进一步查明病因的前提下，医生会结合现有资料，对于可能性较大的病因进行特异的、足量的、足够长的治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。应用最多的是对于不典型结核病的诊断性治疗，诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法；对高度怀疑为风湿性疾病患者糖皮质激素或非甾体类抗炎药物治疗也具有诊断意义。

诊断虽难，但常有规律可循  

各种病毒或细菌感染仍是FUO的最主要、最常见的病因，结核病、伤寒和副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、腹腔内感染或其他部位脓肿、胆道感染、慢性尿路感染、艾滋病、以及由病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染引起为主要病因；其中结核菌、病毒感染比例呈明显上升，而在诊断结核感染中，脑膜结核、淋巴结核、骨结核等肺外结核感染更为多见。病毒感染中以EB病毒和CMV感染多见，这二种病毒都是慢性病毒感染，成年人感染的比例很高，但大多数人并不表现出发热等临床症状。在普通细菌感染病例中，感染性心内膜炎、泌尿系统感染成为较常见的原因。

结缔组织病（也就是免疫系统疾病）所占比例明显上升，已经成为FUO病因的另一个主要病因，目前系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、未分化结缔组织病、类风湿性关节炎、亚急性甲状腺炎等较多见，特别需要提出来的是，有一种免疫性疾病，通常临床的表现及各种检查和严重的细菌感染极为相似，但只是一种自身免疫紊乱造成的，我们称之为成人STILL病，也非常亦多见，但其为排他性诊断，诊断所需时间较长。

在肿瘤性疾病中，以淋巴瘤、白血病、肝及其他实体肿瘤为主要病因，特别是淋巴瘤最为多见，且诊断困难。以FUO为首发表现的恶性淋巴瘤临床表现缺乏特征性，其热型无规律，而且某些病情进展迅速，与噬血细胞综合征常常难以区分，短时间内尚未诊断明确已经死亡。此外，少见的还有结节病、伪装热、家族性地中海热及周期热等。

原因不明，治疗更需谨慎  

有经验的医生，特别是感染性专科的医生都明白，对于诊断尚未明了的发热病人，不主张使用糖皮质激素退热；因激素不仅会掩盖症状，还会加重或诱发感染；同样，在明确诊断之前，不主张在早期大量使用多种抗生素，不仅造成经济上的巨大浪费，还会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，甚至导致药物热、二重感染等情况，更不主张在不明原因下使用多种抗生素；当然，使用多种退热剂降温也是严格控制的，必须审慎使用，因退热剂会改变热型，影响诊断，体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克，主张采用酒精、温水擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查病人，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少病人可获自愈。

总之，发热本身不是一种病，它是许多疾病的一种共同表现，发热病因多样，且同一疾病本身表现有一定变异，常见的发热有时候并不容易诊断，需要医生的思维缜密、知识广博，需要病人提供详细的既往病史等原始资料，需要医患双方的默契配合，相互理解，正如是同一战壕的战友，共同努力，协同作战，这样才能尽快的找到病因。这里，需要特别强调的是，当出现发热且原因不明时，病人切不可以随便购买和服用退热药，更不要随意使用抗感染药物，应当去医院找医生“查明真相”。由于感染是发热待查第一位原因，因此，不明原因的长期发热最好先至感染科门诊就诊。