会阴痛

会阴痛是躯体与交感系统的疼痛综合征，患者常有会阴部的功能失常，并伴有不同程度的心理疾病，甚至抑郁表现。此部位的疼痛令患者难以启齿，限制了患者与医生讨论自己的症状，临床上医生往往不能足够的了解这些疼痛，导致诊断与治疗的困难。

病因郑州大学第一附属医院疼痛科樊肖冲

虽然有发病率较高，但会阴痛的病因仍然不清楚，也没有明确的证据证明某些固定因素与会阴痛发病的存在因果关系。可能的发病因素包括：会阴部的慢性病史、会阴部手术史、解剖相关的原因、心理疾病等。

1． 既往会阴部的慢性病史

可能的病因范围有良性原因(如慢性前列腺炎、慢性直肠炎、慢性泌尿系感染、膀胱炎、肛周脓肿、慢性肛瘘、尿失禁、慢性便秘等)、恶性原因(如前列腺癌、慢性盆腔脏器的癌症等)、直肠脱垂、前列腺炎等。

2．会阴部手术史

常见的造成会阴痛的会阴部手术通常包括妇产科手术、肛肠外科手术、泌尿外科手术等。

3．解剖相关的原因

(1)阴部神经压卡：阴部神经由S2-4骶神经前支形成，经梨状肌下孔出盆腔到臀部，绕跨坐骨棘，穿过坐骨小孔到坐骨直肠窝，前行于阴部神经管，在那里分成前后3个分支—阴茎，阴蒂背神经、会阴神经、肛神经。整个坐骨棘范同是阴部神经很可能受压的区域。阴部神经腹侧可以被骶棘韧带卡压，背侧可以被骶结节韧带卡压，同样，卡压可以发生在骶结节韧带的镰行区、阴部神经管、闭孔筋膜处，以及梨状肌区域。

(2)脊柱相关性疾病：如骶管囊肿、腰椎间盘突出症（且有腰腿疼痛、增加腹压使会阴痛加重）患者。

4．心理因素

经历过精神和肉体虐待的人，更容易患上慢性会阴痛。很多病例在临床的病因分析中，包括妇产科、泌尿外科、肛肠外科的综合考虑，都很难揭示其明确病因，潜在的结构异常虽然被考虑过，但少有客观证据，所以会阴痛常被认为是心理疾病的表现。

5．自发性

其起源及病理生理机制不明，造成临床评估与治疗困难，这就是所谓的慢性自发性会阴痛。

病理生理机制

可能的原因是，这个区域包括不同的、混合的躯体组织结构、内脏与自主神经，可以影响膀胱和控制肠道功能以及性功能。炎症、自生免疫、化学性炎症、免疫系统功能失调、尿道障碍和盆底肌肉紧张等多种因素可能是其机制。

症状

会阴痛的临床表现复杂，其表现急性或慢性，同时影响各个年龄段患者生活质量与性功能。因为缺乏明确的临床证据证实患者的抱怨，其表现通常也不能完全被医生了解，也造成会阴痛患者通常不被理解。慢性、难治性会阴痛表现为坐位时加重的会阴部疼痛，其它症状包括尿失禁、尿频、尿急、便秘、便痛和性功能障碍等，也有表现为自发性外阴、前列腺、睾丸痛，自发性肛门、直肠、肛提肌综合征以及尿道综合征的会阴痛。会阴痛的表现虽然多样，但都有一个共同的特点，即疼痛在一个或两个阴部神经的分布区域。焦虑和抑郁是两个最为常见的伴随症状。

诊断

南斯标准(the Nantes criteria)：①会阴神经分布区域的疼痛；②疼痛坐位时显著的加重；③夜间患者不会因为疼痛影响睡眠；④疼痛不伴客观的感觉障碍；⑤在诊断|生阴部神经阻滞下疼痛减轻。

治疗

1．药物治疗

如非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、抗惊厥药和麻醉镇痛药、抗胆碱酯酶类药物等。

2．神经阻滞及微创治疗

局部神经阻滞方法包括：化学松解术、射频消融术等。

另：奇神经节毁损术显示其优越性。对会阴区域的由奇神经节提供的疼痛与交感觉的毁损，已经显示了对慢性会阴痛病人的有益作用。使用局部麻醉药物的诊断性的奇神经节阻滞，可以证实毁损的有效性。

3．外科手术

阴部外科神经解压术，其成功率可达50％～60％。

4．其他

包括物理疗法、心理治疗、有氧运动等。

微创治疗实例：

患者女，71岁，3月前尿道、阴道、肛内间断性刀割样、烧灼样疼痛，在某三甲医院多个科室就诊，电子肠镜示直肠息肉，余检查未见明显异常。2月前行直肠息肉切除术，术后疼痛不缓解。1月前在我院疼痛门诊就诊给予加巴喷丁、神经妥乐平、甲钴胺等，疼痛可减轻，但仍有较重疼痛影响睡眠。为求进一步治疗来我院，入住疼痛科，经科内讨论，行诊断性阻滞治疗有效后，行“CT引导下奇神经节射频消融术”，术后患者疼痛消失，睡眠佳，满意出院。