6步掌握血尿那些事！你get到了吗？

导语

相信在临检室呆过的小伙伴对各种颜色的尿见怪不怪了吧，今天小编和大家聊聊其中那管最耀眼的红——血尿（Hematuria）。那究竟何为“血尿”呢？


No.1

血尿的定义

尿色变红=血尿？这估计是大多数患者的第一反应。在此我可以很肯定的告诉大家，答案是否定的，正常的尿液中是没有或偶见红细胞的。简单来说，血尿是指尿液中红细胞排泄超过了正常范围。血尿可分为肉眼血尿、镜下血尿。

肉眼血尿：指每升尿液中含血量超过1ml，肉眼可见淡红色、洗肉水样、云雾状等不同程度混浊的尿液。

镜下血尿：指血液含量在0.1%以下，外观无血色，离心后镜下红细胞平均≥3/HPF的尿液。

No.2

血尿的病因

大约98%的血尿由泌尿系统疾病引起，仅有2%由其他全身疾病或泌尿系统邻近器官病变导致。大致可分为以下几类：


肾小球疾病


肾小球疾病导致的血尿中红细胞畸形率往往大于60%~80%。

最常见的原发性肾小球疾病


主要见于：急性、急进性、慢性及迁延性肾小球肾炎、肾病综合征(肾炎型)、IgA肾病等。新近认识的疾病C3肾小球肾炎也归于此类。

继发性肾小球疾病


如系统性红斑狼疮(SLE)、过敏性紫癜、乙型肝炎病毒感染、Good-pasture综合征、显微镜下多血管炎、药物性肾损害等。

家族遗传性肾小球疾病


如Alport综合征、薄基底膜肾(TBMN)病、多囊肾、指甲-髌骨综合征等，现已有研究表明，IgA肾病发病的易感性与相应的易感基因遗传位点有关。

非肾小球疾病


主要指血尿来源于肾小球以下的泌尿系统或其他系统疾病，尿液中红细胞畸形率一般<60%。

泌尿道疾病


如感染；结石；肿瘤；外伤；药物导致肾及膀胱损伤，如环磷酰胺等；左肾静脉受压综合征；先天性尿路畸形；先天或后天肾血管疾病，如肾静脉血栓、动静脉瘘等。

全身出血性疾病


如血小板减少性紫癜、血友病等。

邻近器官疾病


如前列腺炎、阑尾炎、直结肠肿瘤等。

其他


如部分剧烈运动后一过性血尿，特发性腰痛血尿综合征等。


儿童和青少年镜下血尿常见原因为于急性上呼吸道感染、急性肾小球肾炎、泌尿系统畸形和梗阻或小儿特发性高钙尿症（要警惕“胡桃夹综合症”）；青壮年血尿以尿路结石和慢性肾炎多见，育龄期女性血尿多为尿路感染；老年男性出现血尿以前列腺肥大继发尿路感染、前列腺癌、肾盂膀胱肿瘤、肾或输尿管结石发病率为高，老年女性则以膀胱肿瘤和尿路感染常见。

No.3

血尿的发生机制

肾小球性血尿的发生机制复杂，目前尚无任一学说能够完全解释其成因。当前的研究主要集中在肾小球滤过膜异常及红细胞的本身异常方面。

①肾小球基底膜异常


免疫损伤：


(1)循环免疫复合物沉积；
(2)抗体与肾内抗原(固有抗原或植入抗原)形成原位免疫复合物；
(3)另有细胞免疫及非抗体依赖性的补体活化致病。



介质导致肾小球基底膜损伤



家族遗传因素

②红细胞本身异常：但目前相关研究少见。目前许多问题尚无定论，有待于进一步研究。


No.4

真假性血尿的鉴别

在实际工作中，患者常以“血尿”就诊，那我们该如何鉴别真假性血尿呢？


食物因素：甜菜、辣椒、番茄叶、红心火龙果等。

药物因素：利福霉素类（利福平）、硝基咪唑类（甲硝唑）、蒽环类抗肿瘤药（阿霉素）、色素类物质（红花、代赭石）、华法林、羟钴胺、第亚胺培南西司他丁、左旋多巴、柳氮磺吡啶、奋乃静、去铁胺、氯法齐明、咯奈啶、美沙拉嗪、甲基多巴、依帕司他等。血液混入：月经污染、痔疮出血。

No.5

血尿的诊断

定位诊断

尿三杯试验：虽然此检查方法临床已不多用，但对诊断或除外下尿路血尿仍有一定帮助。具体方法：患者在排尿过程中，不间断地分别收集初、中、终段尿液置于3个玻璃杯中进行肉眼观察和显微镜检查。初段血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道；终末血尿多为膀胱基底部、前列腺、后尿道和精囊出血；三杯均有程度相同的血尿，则来源于膀胱颈以上的部位。


病因诊断：参见下表


诊断思路：见下图


No.6

尿红细胞形态学分析


实验室检查为血尿诊断提供重要依据，判定尿中红细胞的来源则是真性血尿确诊后非常重要的环节，为进一步寻找血尿病因指明检查方向。目前，尿红细胞形态学分析(又称为“尿红细胞位相”)是临床应用最普遍的血尿定位检查方法。

人们对尿液中的红细胞形态作过多种形态学分类。Birch和Fairly最初将其分为两类：

(1)正常形态红细胞，即与外周血中圆盘形、中央双面凹陷、表面光滑的血红细胞形态大致相仿者；

(2)异形红细胞，则是指较之上述正常形态不同的其他形态红细胞。因不同学者观察与描述的不同，异形红细胞大约见有≥10种之多。

之后Tomita等观察到诸多变形红细胞形态中只有部分变形严重的形态与肾小球疾病关系更加密切，并将尿中红细胞形态分为“肾小球性红细胞”(即G红细胞)和“非肾小球性红细胞”(即N红细胞)两大类各5种(G1~G5,N1~N5)，少数无法归入G形和N形者归为“未能分类型”。目前常采用此分类方法。



①


②


Kitamoto等报道用G1≥5%对诊断肾小球性血尿的敏感性和特异性为73%和100%。利用红细胞形态区分肾小球性血尿和非肾小球性血尿，经过国内外学者多年的研究，充分证明具有较高的临床实用价值。