如何减少髋部骨折围手术期风险

如何减少老人髋部骨折围手术期的医疗风险

广州中医药大学附属广东省中医院骨科（５１０１０５）

许树柴　　陈伯健　

［关键词］围手术期   髋部骨折  手术治疗 医疗风险广东省中医院骨科许树柴

老人髋部骨折围手术期的医疗风险临床较常见，如何减少老人髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。除了医院的水平及术者的外科技术因素之外，掌握老人髋部骨折围手术期的若干问题是关键。

1 概述

髋部骨折是老年人的常见病之一，髋部骨折对老人生命的危害最大，伤后前6个月死亡率较高，1年的死亡率是12－36％。髋部骨折的患者会因此而死亡。随着人口老龄化，老年髋部骨折发生率呈逐年上升趋势［1］。　　老年髋部骨折具有一些明显的特点：（1）患者多为老年人，部分患者在伤前即可能患有高血压病、肺心病、糖尿病或肝肾功能不全等并存症；（2）若不及时有效治疗，则因长期卧床易发生肺炎、褥疮和静脉栓塞等合并症。其死亡率较一般骨折者为高。    老年髋部骨折若采用保守治疗，则在一定的时期内会出现疼痛、胃肠功能紊乱、褥疮、坠积性肺炎及泌尿道感染，甚至死亡等并发症，因此国内外学者都主张采取积极的手术治疗，但患者能否手术取决于手术的耐受性。随着目前内固定和治疗方法的改进，髋部骨折的死亡率下降明显。

2 手术治疗目的

准确复位，稳妥固定／或置换，使患者早期离床活动，防止长期卧床引起的致命性并发症。

3 手术指征

对健康情况容许，能耐受麻醉和手术治疗的各种类型髋部骨折均可采取手术治疗。

4 手术禁忌症

（1）3月以内急性心肌梗死或脑溢血病史者；（2）伤侧肢体已形成深静脉血栓者；（3）难以纠正的心肺肝肾等器官功能衰竭。老年人髋部骨折是否适合于手术治疗，年龄不是决定因素，患者的全身健康状况与内脏功能状态是影响预后的重要因素，后者与并发症的发生及死亡率的高低密切相关。

5 手术时机

手术时机的选择，是手术成功与否的重要环节，若不加以重视，则可带来难以估计的后果。对老年人髋部骨折是否手术或延迟手术一直存在争论。至今，损伤控制手术（DCO）与早期总体治疗（Early Total Care）仍在争论。

Sexson等［2］报道有1-2种并存症的患者（相对健康着）于24小时后手术，其1年后病死率为15%，而于24小时内手术者为3%；有3种或3种以上并存症，24小时后手术病死率为22%，24小时内为33%，认为相对健康者应尽早手术，反之应适当延迟。

Holt［3］等分别认为超过24小时和30小时后手术，将增加1年后病死率。法国的Laberge-A等医生经过回顾性研究认为老年人髋部骨折视为急诊手术，他们至少应该在36小时内进行手术，否则会导致手术的延迟，会产生更多的并发症［3］。

与上述相反，也有报道在相对健康患者（有三种或三种以下患者）稍微延迟几天手术，手术病死率比在24小时内手术明显低。认为所有的老年髋部骨折患者均需1-2天时间来稳定由骨折引起的病理生理反应。

何伟民［4］等认为术后患者的死亡率与受伤至手术的时间、年龄、性别、手术医师的经验、骨折类型和手术方法均没有多大的关系。

6 手术耐受性的评估

老年人因为器官老化和身体技能衰退而发生多脏器退化性疾病。随着经济状况与生活条件的改善，一旦发生骨折，越来越多的老年患者注重晚年的生活质量，通常要求采取积极的治疗方法尽量缩短治疗与恢复的时间，希望尽快恢复生活自理能力。但老年人各脏器代偿机能较差，应激能力与免疫功能低下，而且大多数高龄患者骨折和手术之间已存在多系统疾患，如何判断高龄患者的手术耐受能力，加强围术期合并症的处理与并发症的防治仍须进一步的探索。

据报道［5］仅有13.5%的65岁 以上的被手术者心肺功能正常。老年患者的手术风险增高的主要原因是伴发疾病增多，伴发疾病的严重程度和数量同术后的死亡率直接相关．多数学者研究表明［6］老年髋部骨折患者并存内科疾病者占75.2%-82%，同时并存两种以上内科疾病占37.6%-38%，而心血管疾病占72%-86.6%，其次是糖尿病（24%）。常见的内科疾病有（1）冠心病、高血压、心律失常、心电图异常；（2）脑系统疾病（18%-20。5%）：脑血栓、偏瘫、脑血管供血不足、帕金森病、老年痴呆症、脑梗塞等；（3）呼吸系统疾病（16%-17%）：气管炎、肺气肿、肺炎、陈旧性肺结核；（4）内分泌-代谢疾病（10.7%）；泌尿系感染、肾功能不全；（5）消化系统疾病（6.3%）：包括胃溃疡、胆结石等；（6）其他：类风湿关节炎、青光眼、深部静脉血栓、痔疮、肿瘤等。了解并治疗并存的内科疾病是老年患者能安全度过围手术期的关键。

针对老年人手术风险的估价问题，目前国内外尚无统一标准。患者健康状况是决定手术耐受性的决定因素。它包括：（1）患者伤前生活自理能力；（2）年龄因素，Goldman等［7］发现60岁以上患者手术死亡率随年龄增长而增高，70岁以上比70岁以前增加10倍；但年龄因素不是绝对的，高龄并非手术禁忌；（3）并存症越多，危险性越大。

White等［8］采用美国麻醉学会的的疾病严重程度分级：I级表示无并存症的患者；II级有轻度的并存症；  III级有严重的并存症，对生命存在威胁；  IV级有严重功能丧失的并存症，对生命存在威胁；V级无论手术与否，24小时均难以存活。Miller 等［9］则根据患者身体状况、年龄等进行综合评分，依轻重划分为3组。

伤前健康状况ASA评分［10］：美国麻醉师学会（ASA）将病人按身体情况分为五级：一级病人危险性最小，70岁或以上病人不包括在此级；二级病人有轻的全身性疾病；三级病人患有严重的全身性疾病；四级病人患有严重的全身性疾病，对生命经常构成威胁；五级属于濒临死亡的病人，不论手术与否，预计不超过24小时。它是评价术前状况的基础，它也是反映死亡率的最好标志；

按照美国心脏学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）于1996年联合指定的非心脏手术围手术期心血管评价指南具有指导意义［11］.

针对并存症的治疗，很多医生有自己的观点。有学者认为1.高血压者血压应控制在≤21/12kpa；2.糖尿病空腹血糖应控制≤8.0mmol/l; 3.脑血栓、脑出血后遗症病情稳定6个月以上，并且骨折前能借助拐杖步行30步以上； 4.心肌梗塞病情稳定至少超过3个月。5.心功能衰竭病情稳定至少6个月。6.心律失常<6次>30秒，无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气PO2>8kpa，PCO2<6kpa、fvt1>70%.8.肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍.9.肾功能不全：术前血液透析尿蛋白小于两个+、尿量>1ml/kg-1.h-1、BUN<80mmol/l、Cr在正常范围内。并根据患者的年龄、身体功能状态、并存症的程度、术后功能需要、预计生存时间等因素选择合适的手术方案。

近年来，国内有许多学者在此基础上推出了多种计分标准。有人认为以上标准并不能表达手术危险性的程度，如临床上实际存在仅心血管疾患一项的所谓的“低危险性”即可能成为致命的极高危险性，因此心血管系统的疾患应放在首要地位予以分析判断，着重观察心脏代偿功能。

伤前生活自理能力的判定对手术具有重要的指导意义，如伤前经常户外散步、上下楼、做家务等活动者可能心肺功能较好，下床行走较少者，则手术风险较高。

受伤之前行走能力的判定：行走能力是判断老年人髋部骨折后功能恢复的重要一环。目前很多医生划分行走能力多按照能行走和不能行走或是否利用辅助装置（如拐杖）来帮助。Koval等［12］认为行走能力最好区分为下列四种：（1）社会行走者，能在户内、户外各地方行走，有时可能需要手杖辅助；（2）家庭行走者，仅在户内接触辅助装置行走；（3）无功用行走者，仅在物理治疗时暂时可以行走；（4）不能行走者，仅在轮椅上活动，可从床上移到椅子上。

术前对老年患者的心、肾、肝、肺及血液系统的功能检查并采取相应的治疗和预防措施是至关重要和必须的，对手术耐受力的判断不准确和并发症的处理不当而仓促手术，易于造成术中或术后的死亡。而患者有严重的心衰、心律失常、急性心梗、肺部或其他部位存在感染病灶，经对症处理不能有效控制，糖尿病经治疗空腹血糖仍高于10mmol/L者不宜手术。但随着ICU设备与综合技术的更新与提高，高龄患者内科合并症的诊疗水平亦相应提高，过去认为手术禁忌症有可能转化为手术适应症。如何利用ICU技术解决高龄患者髋关节手术的围手术期多系统合并症与并发症的防治值得深入的探讨与总结。

7 手术方式的选择

手术方式的选择除了根据骨折的部位和分型来选择外，还要考虑病人的年龄和预期寿命，并存症的严重程度和病人及家属的预期治疗目标。

目前治疗老年新鲜性股骨颈骨折的方法有三类：1.姑息性治疗如牵引或制动等；2.内固定；3.假体置换手术。

多数人根据股骨颈骨折的Garden分型来决定手术方案。GardenI、 II 型者多选用空心钉，手术简便，时间短，创伤小，术后可早期坐起，骨折愈合率高；针对Garden III IV型对于高龄体弱，预期生存5-10年，无手术禁忌症的患者，单纯行股骨头置换是一种较为安全、可靠的选择。目前对老年股骨颈骨折虽然多采用全髋关节置换或人工股骨头置换已被大家所共识。

实际上关于老年股骨颈骨折究竟是仅行人工股骨头置换还是应该施以全关节置换，目前仍存在分歧。从整体上来说，患者身体条件好，年龄小于75岁，目前多主张全髋置换，股骨头置换容易产生髋臼磨损以及髋关节中心性脱位。

也有不同的观念，认为75岁以上甚至80岁以上患者股骨颈骨折病人行人工股骨头置换是很安全的术式，高龄患者生存时限较年轻患者短，日常活动亦较少，有可能延长人工股骨头的使用寿命，股骨头置换效果并不差，手术也相对小。裴福兴等［13］认为对于患者一般情况差，伴有多种内科性疾病而又能耐受手术者，宜行人工股骨头置换术。

必须对患者年龄、有选择地使用。但必须强调的是髋臼部分明显骨质疏松者，宜行全关节置换以避免人工股骨头出现中心性脱位。临床上因忽视骨质疏松而盲目行人工股骨头置换造成短期内人工股骨头中心性脱位的病例并非少见。

股骨颈骨折选择治疗方法应根据患者的全身情况、年龄、骨折部位、经济状况、职业以及对患肢的功能要求不同等情况，移位情况、病人和家属的意愿和治疗医师的意见，综合分析，而选择治疗方案，不可千篇一律。

使用骨水泥假体固定时，术中要标准使用骨水泥技术，骨水泥塞子应稳定，可减少插入假体时的髓内脂肪滴“泵”现象，应注意肺栓塞（PE）及骨水泥病的可能。术前术后可适当抗凝，以预防下肢静脉栓塞及PE发生。要把各种适宜手术的利与弊告知病人及家属，让病人有一定的选择权。

至于老年股骨转子间骨折的内固定主要分为两大类：髓内固定与髓外固定。应根据循证医学的成果及专家意见采取治疗意见：对于稳定性粗隆间骨折使用DHS固定；对于不稳定性粗隆间骨折使用髓内固定；对于粗隆下骨折使用DCS或者髓内固定；根据器械发展及骨折分类，病人身体状况等挑选适宜的内植物；虽然，手术治疗有许多优点，对病人有好处，但是并不是医生可以越俎代庖，病人及家属也有选择保守治疗的权利，医生仅仅只能告知利与弊。这样，可减少病人及家属的误解，可减少围手术期风险。

8 降低病人及家属的期望值

降低病人及家属的期望值是减少病人投诉的一剂良药。对于年龄大于70岁以上的病人髋部骨折的大/中手术，术前最好“告病重”，也是减少纠纷的一个好方法。另外，对于并发症的发生率要告之病人及家属。

9 以病人为中心的多学科髋部骨折治疗单元可以减少围手术期风险，也是今后的方向。

10 髋部骨折的临床路径实施可以减少围手术期风险？

11 适当程度的防御性医疗可能在某种时候是避规风险的手段。

12 手术的风险

除上面所讲之外，一定要告知病人及家属的围手术期死亡风险，欧美已经作过调查，老人髋部骨折后1年内的死亡率约是12－32％，围手术期的死亡率也高。最最可怕的是因为严重并发症而长期在ICU病房抢救而病人及家属无法承担费用时，把医师告上法院。如果医生及家属连植物人的风险也想到了，就可能采取相应的预防措施，相应的围手术期风险就小了。医生在术前应该告知病人及家属术中及术后的各种可能。髋部骨折后，如果身体条件容许，医师此时可推荐病人适宜作某种手术，而不应该“引诱”病人去做手术，而是病人要求医师作手术治疗；这样，即使术后有意外，家属也可理解。

如果以上措施都做到了，一般风险已经离你远去。

参考文献

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［12］Koval KJ, Zuckerman JD. Functional  recovery after fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am .1994, 76(5):751-758 .

［13］裴福兴，沈彬.人工关节置换术在髋部骨折中的应用.中华创伤杂志。2003，19（11）：649-650.

作者简介：

许树柴，男，45岁，湖北仙桃人，医学博士，广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科主任，骨科硕士导师，广东省创伤学会常委，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员。     专业方向：创伤骨科，关节外科， 运动医学。

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