高度重视躯体化心理障碍在内科的诊治

作者：王维中
本文刊于：中华内科杂志,2017,56(10):723-724

躯体化心理障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的一组神经症，即这种心理障碍以多种躯体化症状为突出表现，常见症状有乏力、头晕头胀、失眠、胸闷、气短、心悸、心口不适、腹胀、腰酸背痛及其他不固定部位的疼痛等。或即使有时确实存在某种躯体病变，但往往不能解释其所诉症状的性质、程度及其痛苦与优势观念。患者的这些症状可十分顽固，虽然就诊者常伴有焦虑或抑郁情绪，但他们极少去(或不愿去)精神心理专科就诊，而选择综合医院诊治，又因躯体症状各异，就诊时会去不同的专科，常反复检查无果，长久治疗无效，医疗费用不菲，且长久处于痛苦中。资料表明，在非精神专科综合医院门诊中，就诊者有不同程度心理问题，其总发生率约41.2%，在心内科门诊中，为30%～40%[1,2]。而其中很大一部分为躯体化心理障碍，误诊误治常见。


一、内科诊疗中应重视精神心理病史的询问
内科诊疗中，临床医生应重视精神心理病史的询问，以下3个问题可作初筛参考：(1)是否有睡眠不好，且已经明显影响白天的精神状态或需要用药？(2)是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？(3)是否有明显身体不适，但多次检查没有发现能够解释的原因。以上3个问题如果有2个回答"是"，符合心理障碍的可能性达80%左右[3]。第2个问题，还包括是否有各式各样的不愉快事件、精神创伤史等，工作压力是否过大，是否有疑病心理、对疾病是否过度担忧焦虑，是否感到"活着没有意思"，不愿与他人交往等，这些都要注意询问。

根据以上病史及临床特征，排除器质性疾病，或即使有时确实存在某种躯体病变，但其症状的性质、程度往往超过该病本身所能解释的合理范围，则都需考虑躯体化心理障碍的诊断。

当然，临床上要排除器质性疾病不是一件易事，特别是一些少见病，在不认识它时，会误以为无器质性疾病。有些疾病的早期，特别是肿瘤早期，病征还没有充分表现出来，相关检查阴性，患者又恰有一些心理不愉快的病史，这可导致误认为心理障碍。故在整个医疗过程中，始终都要警惕是否有器质性疾病的存在，或是否有心理障碍与器质性疾病共病情况。总之，诊断躯体化心理障碍必须综合分析慎之又慎。

二、将"双心医学"的理念扩大为"双病医学"推广至全内科
躯体化心理障碍在心内科常见，胡大一教授所提出的"双心医学"理念，有很大的临床指导意义。躯体化心理障碍在神经科、消化科等各个临床专科其实均常见，手术科室、五官科等亦都可遇到，故推而广之，可将"双心医学"，通称为"双病医学"，"双病"即指器质性疾病与心理障碍类疾病，将这一理念在各临床科室全面推行，是有一定意义的。

既往将神经症类心理障碍称为"神经官能症"，这是个误区。现代医学研究表明，心理障碍并不仅仅是心理上(或思想上)的问题，它存在"神经递质"、神经内分泌等方面(统称神经生物学因子)的病理生理改变。目前认为，抑郁症、神经症等与神经递质5－羟色胺(5－HT)能系统有关，近年来使用5－HT再摄取抑制剂治疗取得良好效果，也证实了这一点。笔者认为，心理障碍与"神经生物学因子"紊乱有关，它亦当属一种器质性疾病，而不应把它看作只是一种单纯的心理问题。

三、主动去熟悉躯体化心理障碍的诊治可大大提高临床医疗质量
躯体化心理障碍的顽固性躯体化症状会让患者感到很痛苦，故其一经确诊，就应给予适宜的治疗，不能简单说"你没有器质性毛病，你放心好了"，简而处之，患者症状未改善，常导致其多地反复就诊。

躯体化心理障碍的治疗，病情较轻者，一般通过对病情的稳妥交谈，让患者得到心理的疏导、解除疑虑，病征往往自愈。中重度躯体化心理障碍，仅予心理疏导治疗不能奏效，躯体化症状突出时，就必须予以药物治疗。近些年，鉴于对神经症病理生理机制的新认识，治疗躯体化心理障碍的新药渐多，药理针对性较强，可大大改善患者的躯体化症状。个人体会，用药得当，治疗效果确是很好。

但这方面的很多药物，还远不如治疗高血压药物那样为广大临床医生所熟悉。其实只要留意学习，掌握几种常用药物还是易于做到的。

药物治疗，一是抗焦虑药，如大家熟知的各种"苯二氮"类药物等，其主要是抗焦虑，其次才是促进睡眠，这里不赘述。二为抗抑郁药，它对躯体化心理障碍亦有很好疗效，也可用于重症焦虑患者。

抗抑郁药物，现主要多为选择性5－HT再摄取抑制剂，常用的有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等，以及多巴胺受体阻断剂奥氮平等，它亦有选择性5－HT再摄取抑制作用。还有较常用的如"氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)"复方制剂，是噻吨类神经阻滞剂，亦有三环类药物相同的药理作用，具有较好的抗抑郁、抗焦虑作用。常用药物如黛力新及奥氮平等，一般服药2～3d即可初步改善症状。黛力新单独应用对改善躯体化症状疗效确切，1～2片/d，使用方便，但较长时期使用易产生依赖性，故不宜长期服用。奥氮平作用更广泛，但作用稍弱，对伴较重睡眠障碍、伴抑郁情绪较重者更为适宜，可较长时期服用。其他如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等，起效速度均较慢，常需服药2～4周方明显起效，一般不易产生依赖性。

临床上，对伴较重睡眠障碍和/或伴抑郁情绪较重，需较长时期使用者，常将奥氮平与起效较慢的一种或两种抗抑郁药结合使用，有较好协同作用，并可使其较快起效。

以上药物均应从小剂量开始，病情越重，疗程应越长。结束治疗一定要逐步减量渐停，两药合用者，可逐步渐停其中之一，再渐停另一药，不宜间断使用。难治性躯体化心理障碍，则可转诊至心理专科诊治。

使用以上药物时当仔细阅读药品说明书。抗焦虑、抗抑郁药常见的副作用有口干、胃肠不适、恶心、便秘等。黛力新有一定兴奋作用，少数可致失眠、躁动。很多抗抑郁药开放性青光眼均忌用。

掌握躯体化心理障碍的诊治并不难，笔者在40多年的临床实践中不断摸索和自学，向精神心理科医生求教，初步掌握了基本的心理评估和对躯体化心理障碍的药物治疗，应用于临床，取得了很好的效果，解决了很多做了不少检查、用了很多药，仍头晕、胸闷、乏力等症状复杂的"疑难杂症"。

内科医生当主动去了解和熟悉躯体化心理障碍的诊治，这可大大提高临床医疗质量，亦可避免一些"因久治无果"而产生的医疗纠纷。

参考文献（略）