关于他汀，这12个问题你是否思考过？之二

他汀通过降低LDL-C可以显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，是ASCVD治疗的基石。查出颈动脉斑块需要用他汀治疗吗？长期吃他汀，胆固醇会不会降得太低？肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗？你是否也有这些疑问呢？本文整理了临床应用他汀的12个常见问题的解答。

他汀通过降低LDL-C可以显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，是ASCVD治疗的基石。查出颈动脉斑块需要用他汀治疗吗？长期吃他汀，胆固醇会不会降得太低？肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗？你是否也有这些疑问呢？本文整理了临床应用他汀的12个常见问题的解答。

7. 怕他汀有副作用，用其他药物降脂行不行？

不行，除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种，但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲，目前没有任何药物能够代替他汀。

少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用，例如肝功能异常、肌肉疼痛等，但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微，在医生指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。

8. 他汀治疗会增高血糖吗？

是的。现有研究显示，长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应，与应用何种他汀无直接关系。

需要指出的是，对于确诊冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者，应用他汀治疗的获益是肯定的，其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响，因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。

在临床上，无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者，只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者，更应加强生活方式干预，特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重，以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高，可对其进行相应的非药物或药物治疗。

9. 肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗？

对于转氨酶轻中度异常的患者，临床医生往往拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者，应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高，不应启动他汀治疗。但在临床上，引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明确因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积），此类患者应用他汀治疗不仅安全有效，还能改善肝脏功能。

根据国内外相关指南，不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高（其中绝大多数属于非酒精性脂肪肝）并非应用他汀的禁忌证。相反，由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制，如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等，应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害，反而具有潜在治疗作用。

在临床实践中，从安全的角度上来说，不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。若患者没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和（或）凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据，应积极充分地使用他汀治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测，在服药4~8周后复查转氨酶水平，只要后者无进行性升高（≥3倍正常上限），则应继续用药。

10. 应用他汀治疗时如何规避肌肉不良反应？

概括的讲，高龄、女性、体形瘦小、亚裔这4类患者在接受他汀治疗时发生肌肉不良反应的风险增高，这在日常临床工作应引起注意。由于遗传学背景不同，我国人群对于他汀的耐受性较差，这一点在2013年美国成人降胆固醇治疗指南中也有述及。HPS2- THRIVE研究（共纳入25673例受试者，其中我国患者10932例）表明，在同等剂量他汀治疗时，我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。因此，在确定他汀治疗剂量时，必须充分考虑到我国与欧美人种的差异，而不应盲从他国指南。

在并存其他疾病时，患者对于他汀的耐受性也可能降低，进而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者，应用他汀治疗时也应加强监测，必要时减小剂量甚至暂停用药。其中甲状腺功能减退最值得关注。我国人群，特别是中年患者中，临床型或亚临床型甲状腺功能减退较为常见，由于不重视该病的筛查，很多患者不能得到及时诊断。对于准备启动他汀治疗的患者，应该将甲状腺功能检查作为必要的评估项目之一。确诊甲状腺功能减退者应首先进行治疗，纠正甲状腺功能后再启动他汀治疗。

药物之间相互作用是另一个值得关注的问题。多种常用药物会对他汀的药代动力学状态产生影响，如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗奇等。在应用他汀时，应尽量避免合并使用上述药物，必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。

11. 安装心脏支架后为啥还要吃他汀？

安装支架的目的是将原本狭窄或闭塞的冠状动脉重新开通，使血流重新通畅，从而缓解心肌缺血。但这只是通过物理或机械手段解决了冠状动脉狭窄的问题，对于形成动脉粥样斑块的根本机制并未产生影响。

很多患者常存在多处动脉的多个斑块，安装支架只能解决一处或少数几处已经发生严重狭窄或闭塞的血管问题，对其他部位的斑块没有任何作用。若不加强预防，其他斑块还会继续增长，并形成新的缺血病变，同样可以引起严重后果。因此，安装支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要继续应用他汀、阿司匹林等药物长期治疗。

安装支架后继续服用他汀有助于把胆固醇维持在较低的水平，避免冠状动脉再形成新的斑块，对于维持安装支架部位血管的通常也有很大帮助。

12. 老年人使用他汀的注意事项有哪些？

➤要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。由于许多老年患者常常应用多种药物，因此需要充分重视药物之间的相互作用。例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。与此同时，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物，而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。

➤大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。

➤严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。

➤高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。

➤高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。

➤他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别。

➤由于现有的大规模临床试验中较少包括80岁以上的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略：既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时，在治疗过程中应加强不良反应监测，对于特别是体重较轻的女性患者尤应如此。

说明

本文来源：郭艺芳心前沿