复元活血汤治疗胸膜转移性疼痛初探

       胸膜转移性疼痛属癌痛范畴，是肿瘤细胞转移至胸膜，浸润或压迫周围软组织、肋间神经或肋骨引起的疼痛，常见于晚期肺癌、乳腺癌等，给患者带来巨大痛苦，是影响生存质量的重要因素。控制癌痛是肿瘤姑息性治疗的重点和难点，由于胸膜转移性疼痛可同时侵犯内脏、神经、骨质等，引起内脏性、躯体性、神经病理性疼痛，性质复杂，临床上更加难以控制，我们根据中医辨证，以复元活血汤加减辅助止痛治疗，取得良好疗效，现总结如下：

1、西医对于胸膜转移性疼痛的治疗方式及弊端

1.1药物治疗：

       世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。弱阿片类药物包括可待因、二氢可待因、曲马多等，强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、美沙酮、芬太尼等。WHO提出三阶梯为中心的癌痛药物治疗，有20％患者对麻醉性镇痛药的治疗效果不理想。据此提出了“阿片敏感性疼痛”和“阿片不敏感性疼痛”。后者指肌肉痛、传入神经阻滞痛、部分骨痛及神经压迫痛。因此重度疼痛需联用一些辅助药物，包括皮质类固醇，如地塞米松；抗抑郁药物，如丙咪嗪、阿米替林；抗惊厥药物，如加巴喷丁、卡马西平。

       自控镇痛技术(PCA)：PCA作为较新型止痛技术，是首次让患者自己尝试控制自身的疼痛。将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量，分次给予，客观的满足了个体对止痛药的要求，分为：①经硬膜外腔患者自控镇痛(PCEA)技术；②经静脉患者自控镇痛(PCIA)技术；③经皮下PCA—IPcSA；④经神经丛PCA—PC—NA；⑤经鼻PCA—PCNA；⑥经口PCA—PCOA；⑦皮下埋藏植入泵技术。

1.2非药物治疗：

1.2.1放射治疗：

       对肿瘤侵犯骨骼造成的疼痛有效，特别是骨转移瘤放疗效果达50％一90％。单纯胸膜转移造成的疼痛可经放疗减少肿物对邻近组织及神经的压迫和浸润，对于胸膜转移灶浸润邻近肋骨造成的疼痛可达到更好疗效。

1.2.2神经阻滞疗法：

①蛛网膜下腔内注射神 经破坏药阻滞：蛛网膜下腔酚、乙醇阻滞的镇痛效果显著强于局部神经阻滞和神经根阻滞。且治疗时间长。②硬膜外腔注射神经破坏药物阻滞。③椎管内注射局麻药和麻醉性镇痛药。④其他神经阻滞：星状神经节阻滞等。

1.3弊端：

       对于晚期肿瘤患者，一般情况较差，多仍以药物止痛为首选，但一些重度疼痛经联合用药仍难以控制，增大强阿片类药物剂量亦加大了其副反应程度，如阿片类药物中毒、便秘、恶心等。另外，多发胸膜转移引起的疼痛难以应用放射治疗或神经阻滞法控制，PCA在晚期肿瘤患者中尚未普及。

2.中医对于胸膜转移性疼痛的病机认识

       胸膜转移性疼痛以胸胁部胀痛、刺痛、牵涉痛、压迫痛、烧灼痛等为特点，多固定不移，夜间痛甚。证属中医“胸痛”或“胁痛”的范畴。

2.1病位属肝。

       《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉⋯⋯上贯膈，布胁肋循喉之后，上入颃颡⋯⋯”，《古今医鉴·胁痛》有“病夫胁痛者，厥阴肝经为病也”，元·朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》中明确地提出了：“司疏泄者肝也”。故胁痛与肝息息相关。肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，涵养肝气，濡养肝及筋目，为经血之源；气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，结于胸胁，故疼痛不已。所以在临床治疗胸胁痛的辨证中重气血，注意肝之阴阳。临床常见胸膜转移患者脉弦，左关尤甚，弦脉属肝，又主痛证，为胸膜转移性疼痛病位于肝的佐证。

2.2病性属瘀血阻络。

       根据疼痛性质多固定不移，压痛明显、夜间痛甚、难以入眠，辨证为瘀血阻络，由于肝失疏泄，气机不调，肝血无以归经，瘀于脉外，结于胸胁，而成癥积，“不通则痛”；癥积日久，耗伤气血，气虚无以推动血行，瘀血不去，新血不生，如此循环往复，疼痛更甚，难以缓解。临床见患者多有舌黯，或紫，为久病肝血瘀结之象。

3.中医对于胸膜转移性疼痛的治疗

3.1治则治法

       根据胸膜转移性疼痛的病机特点，治当以调理气血为则，以活血祛瘀，疏肝通络为法。《成方便读》云:“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。”《类证治裁•胁痛论治》云：肝脉布胁，胆脉循胁。故胁痛皆肝胆为病，而胆附于肝。凡气血食痰风寒之滞于肝者，皆足致痛。血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚，复元活血汤。

3.2复元活血汤方源

       该方出自李东垣《医学发明》，其论曰∶夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也，痛甚则必有血汗，但人有汗出，皆为风证，诸痛皆属于肝木，既败血凝泣，逆其属入于肝也，从高坠下，逆其上行之血气，非肝而何？非伤风无汗。既自汗，必是化也，以破血行经药治之。

       复元活血汤 治从高堕下，恶血流于胁下，及疼痛不可忍者。《经》云∶有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不行，下胁则伤肝。肝胆之经俱行于胁下，经属厥阴、少阳。宜以柴胡为引用为君；以当归活血脉，又急者痛也，以甘草缓其急，亦能行新血，阳生阴长故也，为臣；穿山甲、栝蒌根、桃仁、红花破血润血，为之佐；大黄酒制，以荡涤败血，为之使。气味相合，各有所归，痛自去矣。

       柴胡（半两） 栝蒌根、当归（各三钱） 穿山甲（炮）甘草 红花（各二钱）大黄（酒浸，一两） 桃仁（酒浸，去皮尖，研如泥，五十个）

上件，桃仁外，锉如麻豆大。每服一两，水一盏半，酒半盏，同煮至七分，去滓，大温服之，食前，以利为度，得利痛减不尽服。

3.3典型病例

       患者，男性，78岁。2009-4无明显诱因出现左胁肋疼痛，吸气后加重，未予重视。2009-6疼痛加重，疼痛性质呈牵掣痛、跳痛、烧灼痛等，伴范围扩大，播及左上胸部，胸CT示：左肺多发结节，左侧胸腔积液。经检查于我院诊为左肺癌（Ⅳ期）左肺内转移 左侧胸膜转移。2009-9-1起行口服吉非替尼 250mg Qd靶向治疗。2010-5胸部CT：左上肺占位性病变，考虑肺癌伴广泛胸膜转移，左肺内转移。病灶较2009-10相比进展未达到25%。但患者左胸部疼痛进行性加重，应用芬太尼透皮贴、联合非甾体类抗炎药皆控制欠佳，逐渐将止痛药物盐酸羟考酮控释片加量，2010-5增至140mg（8AM）、150mg（8PM），同时予加巴喷丁300mg Tid、劳拉西泮0.5mg Bid辅助止痛治疗，患者左胁下、左前胸壁、左背部疼痛仍有持续性疼痛，NRS评分在6-7分，间断加重，NRS达10分，爆发痛4-5次/天，给予盐酸吗啡片10-30mg缓解暴发痛，短期控制后仍有反复，疼痛呈牵掣痛、刺痛、烧灼痛，左胁下程度最强，于改变体位、咳嗽时加重，行走时以手扶胁下减轻疼痛，日间以卧位为主，被迫右侧卧位，烦躁，不愿与他人交谈；夜眠差，进食少，每日约2-3两，大便3-4日一行，口服中成药物辅助通便。

       予患者复元活血汤方加减：柴胡15g、酒大黄15g、花粉10g、桃仁10g、红花6g、生甘草6g、当归10g、炮山甲6g、旋复花15g（包）、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g。其中旋复花取《金匮要略》旋复花汤“肝着”之意，通肝络而行气；胸膜病变引起的胸胁痛之位处少阳，皮里膜外，《麻科活人全书》“白芥子，痰在胁下及皮里膜外者，非此不达”，故用白芥子化瘀中之痰。乳香、元胡增强活血化瘀之力，兼以止痛；血余炭通利，化瘀生新，活血而不妄行。患者服一剂后，持续性疼痛明显减轻，NRS降至4分，暴发痛减至2次/天，日间活动增多，精神状态好转，考虑乳香、酒大黄气味厚重，服后易致恶心，上方再加竹茹15g清胃止呕，全瓜蒌30g通便。患者再服三剂后，持续性疼痛NRS降至2-3分，甚至每日约有2小时达1分，暴发痛1-2次/天，NRS7-8分，口服盐酸吗啡片5-10mg控制，缓解较满意，精神状态继续好转，主动与他人交谈。

3.4复元活血汤应用总结

       该方原治外伤后跌打损伤，瘀血停滞于肋下所致，血瘀气滞，故痛不可忍。各药合用，使瘀血新生，气行通络，肋痛自平。故清代张秉成于《成方便读》曾说：“去者去，生者生，痛自舒而元自复”。故方名“复元”。由于本方活血化瘀止痛之力较大，七百多年来，颇为历代医家所重视，有“伤科第一方”之称。外伤致瘀多为有形恶血结聚，活血之力较无形血瘀之证更强，然瘀血于内，不仅由外伤所致，癥瘕积聚，风火痰虚皆可致瘀，凡疼痛位处肝经循行之处，固定不移，触痛明显，夜间痛甚，中医辨证属肝经瘀阻，皆可视之为“恶血归于肝”，“以破血行经药治之”，用复元活血汤以活血祛瘀，疏肝通络，所治病症不再拘泥于外伤。近些年来，本方临床应用范围不断扩大，凡痛证用于肋软骨炎、肋间神经痛、肝胆病、乳腺增生、妇科病、肺心病、肠粘连等病证，今见胸膜转移性疼痛位于两胁，痛不可忍，应用大剂量阿片类止痛药物皆不效，位置固定，不可触碰，以复元活血汤治之，正对其证。

3.5复元活血汤现代研究

3.5.1抗炎镇痛作用的实验研究[1]

       复元活血汤由柴胡、大黄、穿山甲、天花粉、当归、桃仁、红花、甘草组成。药理研究证明，该方中药物除天花粉外均有抗炎、镇痛作用，如柴胡粗皂苷口服对小鼠尾压迫法和醋酸扭体法有镇痛作用，抗炎作用显著，对炎症过程包括炎症渗出、毛细血管通透性、炎症介质的释放、白细胞游走和结缔组织增生等均有影响；当归水煎液对多种致炎剂引起的急、慢性炎症均有显著抑制作用，摘除双侧肾上腺后其抗炎作用仍然存在，并能降低大鼠炎症组织PGE2的释放量，降低豚鼠补体旁路溶血活性，水提取物镇痛作用强度为乙酰水杨酸钠的1.7倍等等。该实验研究把复元活血汤分成高、低剂量组，分别是临床用药量的10 和5倍。采用化学刺激和热刺激多种炎症、疼痛动物模型，结果证明复元活血汤具有显著的抗炎镇痛作用。

3.5.2镇痛、抗炎及改善微循环作用[2]

       镇痛实验结果可见，复元活血汤可提高小鼠热板痛阈值；延长扭体潜伏期和减少扭体次数，结果表明复元活血汤有镇痛作用，其在给药后30min已开始显效，120min仍有镇痛作用。现代研究发现当归、穿山甲、甘草、杏仁均有镇痛作用，这可能是复元活血汤镇痛作用的基础。抗炎实验结果可见，复元活血汤能显著抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀，高剂量组强度相当于阿斯匹林；腹腔毛细血管通透性实验可见复元活血汤可降低腹腔洗出液的光密度值，结果表明复元活血汤有抗炎作用。现代研究报道柴胡具有显著抗炎、抗渗出作用；大黄能降低毛细血管的通透性、脆性，减少渗出；甘草也具有可的松样抗炎、抗渗出的作用，这可能是复元活血汤抗炎作用的基础。由微循环实验可见，复元活血汤大剂量组扩张小鼠耳廓微动脉作用较显著（p<0.05），复元活血汤小剂量组扩张微静脉作用明显（p<0.05），但均对毛细血管交叉点数增加无显著性差异，表明复元活血汤有改善微循环的作用。从临床应用及文献报道看，复元活血汤确有活血化瘀功效，若采用血瘀证动物模型进行实验，可能其改善微循环的作用更好。

4.小结

       胸膜转移性疼痛临床上较为常见，其疼痛多“痛不可忍”，尽管联合应用阿片类止痛药物及各类辅助药物，疼痛控制仍欠满意，我们根据胸膜转移性疼痛的临床特点，辨证为肝经瘀阻，治疗从肝经入手，以活血化瘀为法，方选复元活血汤加减，取得了较好疗效，值得临床推广，有出血倾向患者当慎用。