直肠癌的手术历史(6)

器械的发展
在20世纪60年代后期逐步有直线型吻合器和带切割刀的吻合器诞生，前苏联的Kalinina和美国的MarkRavitch开始进行这种吻合器械的研发并进行了动物实验。1975年Fain[29]报道了苏联的数据，吻合口瘘发生率仅为3.6%。1977年Ravitch[30]在6例直肠癌手术中使用吻合器进行结肠-直肠端端吻合，无吻合口瘘发生。1980年Knight[31]又提出了双吻合器技术（doublestaplingtechnique，DST），即用闭合器闭合远端直肠，经肛门置入吻合器后与近端结肠进行端端吻合，相比单吻合器，操作更简单，更加符合无菌操作原则。吻合器的诞生给直肠外科的发展带来了划时代的推动，使低位直肠的吻合变得操作简便、可靠和安全，很大程度上提高了保肛率。
美国佛罗里达州的Jacobs医生[32]于1991年完成了首例腹腔镜结直肠手术。腹腔镜下结直肠癌手术的优点是切口小、视野清晰及患者恢复较快。腹腔镜结直肠癌手术操作技术相对复杂，加上早期技术欠成熟、缺乏合适的器械，其学习曲线时间相对较长。英国的CLASICC研究[33]发现，腹腔镜直肠癌手术需要一定的学习时间，初学者中转开腹率达34%。与开腹手术相比，两者的3年总生存率、无疾病生存率及局部复发率并无明显差别。虽然目前支持腹腔镜直肠癌根治术的循证医学证据还不充分，但根据现有的临床研究结果，腹腔镜结直肠癌手术能够达到手术切缘及淋巴结清扫的彻底性，在肿瘤根治上取得与开腹手术相同的疗效。
2004年，加拿大医生MehranAnvari[34]报道了10例机器人结直肠手术，其中有两例直肠前切除。与腹腔镜相比，机器人手术提供了三维的视野，减少了术者的生理性震颤，并能提供更灵活的操作角度。荟萃分析显示[35]，机器人手术与腹腔镜手术在手术时间，术后恢复及肿瘤根治性等方面并无差别，且中转开腹率更低。但机器人手术需要特定设备，目前价格较为昂贵，阻碍了它的广泛开展。另外，对于经验不足的医生而言，术前机器臂的放置也需要一定时间。
1984年，德国的Buess医生[36]开展了经肛门内镜下的微创手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）。该手术可以被视为器械辅助下的经肛局切术，可提供更清晰的术野和更远的切除距离，对距离肛缘20cm以内的直肠腺瘤或早期直肠癌（Tis或T1），该手术均可直视下进行全层的完整切除和缝合，使患者避免了不必要的经腹手术。但该手术也需要专用器械和一定的培养时间，对于距肛门较近的病灶，由于器械安置不便，反而不如传统经肛切除简单。与ESD相比，TEM可以全层切除肠壁，有利于术后病理诊断（尤其是粘膜下浸润深度的判断）。
  20世纪中后期，内镜治疗设备的发展导致了新的内镜治疗方法的出现，1993年日本医生Inoue[37]报道了内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)对大肠肿瘤的治疗，EMR对于直径不足2cm的侧向发育型肿瘤可以完整切除。目前在日本，EMR已经成为早期浅表大肠肿瘤的标准治疗手段，但对于直径超过2cm的肿瘤的完整切除存在困难。2001年Ohkuwa[38]使用IT刀整块切除粘膜，治疗早期胃癌，这一技术被命名为内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)。2007年Saito[39]报道了200个大肠病变的ESD治疗结果，包括51个腺瘤,，99个Tis，22个SM1，28个SM2。穿孔率5%，术后出血率2%，仅一例需要急诊手术处理，证明了ESD对大肠早期肿瘤切除的有效性和安全性，但缺乏长期随访数据。对于外科医生来说，ESD治疗早期大肠癌的最大隐患是其只能切除病变的黏膜，而无法切断肿瘤细胞转移的途径包括血管和淋巴管，也无法切除转移淋巴结。目前对于癌前疾病和Tis期大肠癌已经达成共识，内镜下切除可以达到根治的目的；而对于侵犯黏膜下层的病变，各国学者仍存在很大争议。文献报告粘膜下层浅层（SM1层）肿瘤，如无局部淋巴血管浸润或分化不良表现，其淋巴结转移风险小，可考虑内镜下局部治疗。
随着医学的发展，在目前的多学科综合治疗原则指导下，直肠癌手术使患者的局部复发率降至10%以内，患者的排便、排尿及性功能更好地保留，生活质量得到很大改善。作为外科医生，简便、安全、有效及经济的手术应该是终极的追求目标。也许在不远的将来，药物的发展会使手术在直肠癌治疗中的地位下降，成为放化疗的辅助手段；大肠癌筛查的广泛开展和健康的生活方式普及会使直肠癌发病率大大降低。外科医师的技能也必须相应改变，因为需要我们处理的可能只有放化疗无效的病灶、复发的病灶或治疗的并发症。