心脏瓣膜置换术后健康指导

心脏瓣膜疾病是严重威胁患者生命和健康的疾病，心脏瓣膜置换手术是最有效的治疗方法，只要得到及时的手术治疗，患者都能恢复健康。但由于该手术是复杂的心内手术，而且有人工瓣膜植入心内，心脏瓣膜置换术后主要有两大问题需要注意：1．终身抗凝治疗，2．心功能的维护。这两个问题都需要有经验的心脏外科医生给与指导和帮助。希望各位换瓣术后的患者在医生的帮助和指导下愉快健康地学习工作和生活。重庆医科大学附属第一医院胸心外科向小勇

什么是心脏瓣膜？

人体的心脏内共有四个瓣膜，即主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣。每个瓣膜均由二至三个瓣叶组成，瓣叶菲薄光滑而富有弹性，它们具有单向阀门作用，随心动周期交替开放与关闭，以保证心脏向正常方向排血，维持人体正常血液循环功能。

为什么需置换心脏瓣膜？

心脏瓣膜如果因风湿性心内膜炎、细菌感染、退行改变、外伤或先天畸形等因素造成瓣膜坏损、变形或粘连增厚而形成瓣膜狭窄或关闭不全，失去其单向阀门的功能，从而影响心脏的正常排血，进而影响心脏功能，甚至导致心功能不全。因此当您被发现心脏瓣膜有病变时，应及时到医院就诊，医生会根据瓣膜病变的程度及心功能状态施手术治疗，如果坏损瓣膜无法修补，则必须置换人工心脏瓣膜，以保证心脏恢复和维持正常的功能。

人工心脏瓣膜的种类及选择

人工心脏瓣膜分生物瓣和机械瓣两种。

生物瓣系应用生物组织制作而成，或直接取材于同种或异种心脏瓣膜。生物瓣血栓栓塞率低，不需终生抗凝，当然也免除了手术后抗凝治疗所致的出血等并发症，但其耐久性较机械瓣差，其平均工作寿命在十年左右。不过生物瓣失功后可以再次换瓣。

机械瓣系由金属高级复合材料制作而成。耐久性强，但需终生接受抗凝治疗。每日需服用抗凝药，定期化验，以保证凝血指标在一个合适的范围内。抗凝不当可发生栓塞或出血等危险。

生物瓣和机械瓣各有其优缺点，可根据患者不同情况酌情选择。年轻有抗凝条件者可选用机械；老年患者（一般大于六十岁)、需要生育的妇女、边远地区无条件化验检抗凝指标者、有抗凝禁忌症(如胃溃疡及其它出血倾向的患者)可选择生物瓣。

术后早期注意事项

手术后前三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，应注意以下事项：

(1)继续服用医生出院时所开的各种药物，常用的药包括抗凝药，强心、利尿药，抗心律失常药等。

(2)学会自己调整抗凝药物的剂量。由于个体差异，每位患者需用的抗凝药剂量有所不同，出院时医生已经初步摸索出患者的抗凝药剂量，出院后应定期化验，进一步完善自己的抗凝治疗。

(3)预防感染，尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素，应及时就医，以免延误治疗。

(4)手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。

(5)安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。

(6)饮食方面不忌食，注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量，不宜进食大量含水量多的食物，如稀饭和汤类等，以免液体入量过多，增加心脏负担。对抗凝药物治疗有影响的食物，如：辣椒、胡萝卜、猪肝等，应注意不可过多或长期食用。

(7)术后三个月应到医院进行一次详细检查(包括体检，心电图，胸部X光片，彩色多普勒超声心动图等)，根据检查结果调整用药；做出今后生活和工作的健康指导。

何时可恢复工作和劳动？

心脏瓣膜置换后，恢复的快慢及程度取决于心功能状态及全身体质状况。一般来说，术后三个月以修养为主。三个月后去医院检查，如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳抗动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。3—6个月之后，绝大多数病人能从事正常体力活动和工作。少数术前心功能极差，手术时机较晚的患者术后虽有明显改善，但也只能从事轻体力工作。

换瓣术后为什么要抗凝

人工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变、恢复心脏功能，但它毕竟是一种异物，血液容易在人工瓣膜机器周围发生凝固形成血栓，从而影响瓣叶的开放与关闭，使膜功能发生障碍，若血栓脱落又可造成栓塞，影响周围器官功能，如脑栓塞，下肢动脉栓塞。因此换瓣术后必须进行抗凝治疗，防止血栓形成，以保证人工瓣膜的功能正常。换机械瓣膜需终生抗凝，换生物瓣需抗凝3-8个月。

常用抗凝药物

可用于换瓣术后抗凝治疗的药物有：华法林、新抗凝片、肝素。阿司匹林也可用作辅助抗凝药物。最常用的是华法林口服制剂。因华法林半衰期长，如需做二次手术或心脏以外的其它手术时，可在停用华法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。华法林用法每日一次，每日用药时间可固定在上午或下午，一定记住每日按时服药。

凝标标准

抗凝药用量不足，容易形成血栓或栓塞，但抗凝过量有导致出血的危险，所以掌握好抗凝治疗的参考标准，即凝血酶原时间、凝血酶原活动度和国际标准值，目前国际上通用的是后者。应定期采血化验，根据这三种指标中的1—2种，调整抗凝药的用量。合理的抗凝治疗是维持凝血酶原时间(PTT)在18—22秒(正常l2-14秒)，凝血酶原活动度(PTA)在35％左右，国际标准值(1NR)2.0-2.5．

抗凝药剂量的调整

由于个体差异，换瓣术后抗凝药用量因人而异。临床观察有人需用华法林每日7毫克，也有人仅需0.5毫克。但大多数患者的华法林用量为每日3毫克左右。就个体而言每人的华法林用量相对比较稳定，长期观察会有些波动，但波动范围不大。每个患者应尽快摸索出自己的抗凝药剂量，并定期化验，适当调整。出院前医生已初步调整好用药剂量，每隔3—5日化验一次，并对照康宁标准学会自己调整用量，待抗凝比较稳定之后(大约需一个月)，可每周化验一次，术后2—3个月会进一步稳定，可间隔2-4周化验一次，最长可三个月化验一次。换瓣术后的抗凝治疗非常重要，可以说是保证瓣膜功能良好的关键。患者一定要重视，并尽快学会看化验单，参照抗凝标准自己调整用药，以提高生活质量。抗凝治疗并不困难，患者不应将其视为负担，应把抗凝治疗看成吃饭一样，是自己日常生活所必需。如果抗凝治疗出现疑问，尤其是出院头1-2个月，若如何调整抗凝用药没有把握，应及时向医生咨询。

抗凝标准及药物调整提示

化验指标

标准范围

抗凝不足需要加药量

抗凝过量需减少药量

凝血酶原时间(PTT)  

18-22秒

小于18秒

大于22秒

凝血酶原活动度(PTA)

25—40％

大于40％

小于25%

国际比值(INR)

2.0-2.5

小于2.0

大于2.5

抗凝治疗中的常见问题

抗凝不足是由于抗凝药用量不够所造成，应及时适当增加用量，每次增加1/4片或最好向医师咨询。2—3天后再化验，看是否调整合适。从化验指标来看抗凝不足表现为凝血酶原时间小于18秒，活动度大于40％，国标比值小2.0。血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。出现上述情况应及时就医。

抗凝过量是由于抗凝药用量过多所造成，可导致各种出血并发症，应及时减少抗凝药用量，甚至暂停用药，2-3日再化验，尽快调整合适。从化验指标来看，抗凝过量表现为：凝血酶原时间大于22秒，活动度小于25％，国际比值大于2.5。如果活动度小于20％，或国际比值大于2.5，应减少抗凝药的用量，每次减少1/4片或最好向专科医师咨询，或减少抗凝药1—2天，并及时化验，根据化验结果恢复和调整用药剂量。

抗凝过量并发症表现为：鼻、牙龈出血，皮下瘀斑或出血性紫瘢，子宫出血，严重者可致内脏出血，如颅内出血，消化道出血，尿血等。出现上述表现应及时减少用量并及时化验和就医。明显出血者应停药并可注射维生素k1帮助止血，待出血控制后重新恢复抗凝治疗。在此期间应卧床制动，以免外伤甚至轻微碰撞加重出血。

需要行其它手术怎么办？抗凝治疗中如因其它疾病需手术治疗，有增加手术创面出血的倾向。一般体表小手术不必停用抗凝药，术中注意缝扎和压迫止血。施行较大的手术(如开腹开胸、开颅等)，应在术前3—7天停用抗凝药，待凝血功能正常后方可手术。术后1-2天如无出血危险再开始抗凝。如需行急诊手术可在术前注射维生素Kl，术中仔细止血，术后1-2日无出血危险再行抗凝治疗。

女病人抗凝月经过多怎么办？一般来说抗凝治疗对月经影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药用量，待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调，出血不断应去妇科就诊，服用调经止血药物。极少数大量出血，药物治疗无效者需行子宫切除。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕，以免人工流产增加出血的危险。

女病人换瓣术后能否怀孕生孩子？

置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意：(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。

置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝，应慎重考虑。因为：(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。我们建议置换机械瓣者最好不要怀孕。但如果一定要怀孕生产，应向心脏外科和妇产科医生咨询，在医生的指导和监护下妊娠分娩。

瓣术后的心律不齐怎么办？

当您感觉心跳不整齐时应到医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏对心功能影响较小，充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏应尽早控制，措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用慢心律等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次/分)时暂时停用地高辛，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。

心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。术后3个月仍有房颤，心功能恢复较好时可到医院进行除颤治疗。如果房颤顽固，历史较长，除颤不成功或急发的患者不必勉强除颤，以免发生危险。可在进行抗凝治疗的同服用洋地黄剂控制心率不致过快或过慢即可。

换瓣术后心脏杂音的认识

换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意，习惯了就好。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(Tt其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血流动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。

如何判断您的心脏功能？

按照您的自觉症状可将心脏功能分为四级：

Ⅰ级：偶有心慌气短症状，能从事体力活动。

Ⅱ级：能从事体力活动和工作，但劳累后心慌气短。

Ⅲ级：不能从事体力活动，生活尚可自理，但稍卧床休息。

Ⅳ级：处于心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。

前两级属心功能代偿状态，只需注意休息、避免疲劳，或少量服用强心、利尿药即可。而后两级属心功能失代偿，常需要接受严格强心、利尿等综合治疗，并去医院就诊，检查有无导致心功能异常的新的心内病变发生。