气管窄如“一线天” 命悬一线,多科联手终于把狭窄的气管撑...

文/李煦

在顺利地将有弹性的网眼支架巧妙地放置到气管狭窄处后，赵意军（化名）终于能顺畅呼吸了。这意味着，和死神的较量中，他又胜了一次。

这个漂亮的高难度手术，是在杭州邵逸夫医院手术室完成的，它牵动了包括呼吸内科、胸外科、麻醉科、手术室及内镜室在内的多科室，在大家的密切配合下，赵意军那狭窄如“一线天”的气管，终于恢复了通畅……浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国

气若游丝 气管变成了一线天

49岁的赵意军，前年年底被查出患上了食道癌。确诊后，他积极配合医生的治疗。一年多时间，他一共接受了1个疗程的放疗和7个疗程的化疗。

三个星期前，赵意军的呼吸突然变得急促，并开始剧烈咳嗽。几天后他咳得越来越厉害，有时候咳出的痰里还带着血丝。在家人的陪同下。赵意军到家附近的医院看病。医院对他进行了胸部CT检查后，发现问题出在他的气管上，他的气管中段有一个直径约3cm的肿块，肿块牢牢地占住他的气管，让他的气管管腔只剩下一条犹如一线天的缝隙。医生马上对赵意军采取了一系列治疗：抗感染、减痉、平喘、化痰……这些用来控制赵意军病情的药物和手段似乎都没有作用。赵意军的气开始越来越急，两周后，他出现了严重的呼吸困难。

情况危急，心急如焚的家人把赵意军送到了原来曾就诊过的邵逸夫医院放疗科。虽然化疗或放疗能在一定程度上缓解气管堵塞的情况，但对赵意军的病情却不适用。放化疗的治疗速度显然不够，如果肿块继续扩大，后果不堪设想。化疗科医生马上电话通知了呼吸内科。

呼吸内科主任陈恩国接到了这通电话。根据病人的病史，他判断，这是典型的恶性肿瘤压迫气管支气管所引发的呼吸困难。这是十分常见的肿瘤急症之一，也是晚期肿瘤患者常见的死亡原因，如不尽快把赵意军狭小的气管打开，他随时会有生命危险。在这种情况下，最直接有效的方式就是为他植入一个支气管支架。

方案确定下来后，赵意军马上住院。支架植入前的准备工作紧张地开始了。

两套方案都行不通 另辟蹊径

住院后第二天晚上，赵意军的呼吸变得更加困难。这时候，他已经完全不能平躺，只能半躺着用面罩吸氧。

对赵意军来说，时间就是生命。入院的第三天，陈医生等呼吸内科医生对赵意军施行气管镜下气管支架植入手术。一般情况下，这个手术的病人需要局部麻醉，以平躺体位，在气管镜下进行。但因为赵意军的情况特殊，陈主任临时决定：让他采用半躺的姿势接受手术。然而此时，几乎气若游丝的赵意军连常规的纤支镜检查都承受不住。由于病人无法耐受，多次尝试，气管镜都没能顺利进入他的气管。

更让大家着急的是，赵意军气管堵塞的部位处于中下段，这就意味着他也不能进行气管切开。不能切开，不能插管。以往做气管支架植入的方法都被否决了。

包括呼吸内科、胸外科、麻醉科、手术室及内镜室在内的多科室对赵意军进行了一次紧急会诊。胸外科何启才和陈自立两位医生会诊后，认为用ECMO（体外循环膜肺氧合疗法）为赵意军打造一条体外循环通路是目前唯一可行的方案。这个方法之前多被用在心脏手术中，用在支气管支架植入手术还是第一次，它需要多科室的精密配合：一方面，呼吸内科和胸外科医生探讨手术方案；另一方面，体外循环师和麻醉科医生则主要解决如何在抗凝剂下避免手术中大出血的可能性。另外，呼吸内科陈恩国医生还有一个艰巨的任务，必须精细地测量、预估好赵意军气管的直径，并选择合适尺寸的气管支架，万一太小气管撑不开，万一太大了，张力过大会让气管坏死……

当天下午，赵意军被送入了手术室。

体外循环打通 手术成功了

手术室内，局麻后，胸外科医生在赵意军半卧位的状态下，在他股动脉及股静脉中各置入一根导管，同时，另一位胸外科医生启动血泵。这边，麻醉科医生立即给予镇静药物以减轻体外循环引起的不适。体外循环顺利启动了，赵意军的供氧问题解决了，这相当于给他建造了一条新的呼吸通路，他终于能够平躺下来。

一切工作就绪后，呼吸内科医师陈恩国上场了。纤维支气管镜从赵意军的鼻腔插入后，很快找到了气管中段的堵塞处。马上置入导丝，沿导丝放入支架植入器，同时，纤支镜从他的另一鼻孔进入，在纤支镜直视下，陈国恩医生顺利地找到了正确的位置，并释放支架。整个过程不到十分钟。

随着记忆合金支架的扩张，赵意军的呼吸开始渐渐平稳……这台多科合作的手术成功了！几位医生也兴奋不已，这是他们第一次把心脏手术常用的技术用于气管支架置入手术。当晚，赵意军直接转入了普通病房。这天，他和家人终于可以睡个安稳觉了。

【医生有话说】

肺癌、食管癌等恶性肿瘤往往生长迅速，极易堵塞气道，引起呼吸困难甚至窒息。有些患者就诊时就已经出现严重呼吸困难、呼吸功能衰竭，采用传统的治疗方法，在时间及效果上都不太理想，甚至会直接导致部分患者的死亡。

如今在治疗气道狭窄时，通过支气管镜实施的气管支架置入术用得越来越多，甚至已经成为首选治疗方法之一。但气管镜介入治疗时受到麻醉及通气方式的限制，不适用于治疗部份严重气道狭窄患者。对于气道严重梗阻的患者，整个操作过程存在一定的风险，甚至可能引起患者心跳呼吸停止等严重后果。操作过程中患者通气问题如何解决，这成了介入治疗时的首要问题。像赵意军这样情况特殊的病人并不少，解决他们的呼吸困难症状，既不能靠气管切开，也不能气管插管，体外循环膜肺氧合(ECMO)疗法成了唯一的选择。

体外循环膜肺氧合(ECMO)是一种呼吸循环支持技术，以前多用于心脏手术中。它的原理是用导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，经过体外膜式氧合器氧合，有效地模拟人体排出二氧化碳和摄取氧气后，再输回患者体内。这个技术可以帮助患者度过最危险的时期，为治疗患者的原发病起到极其关键的作用。如今，这种体外循环技术已经走出心脏手术室。