无症状高尿酸血症合并心血管病治疗建议的中国专家共识

1、改善生活方式: 2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗高尿酸血症的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。已有痛风、高尿酸血症、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（表1），严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。    北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

表1     100克食物的嘌呤含量

甲类（5-15mg）

乙类（50-150mg）

丙类（150-1000mg）

除乙类以外的各种谷物和各种蔬菜，糖类，果汁类，乳类，蛋类，乳酪，茶，咖啡，巧克力，干果，红酒

肉类，熏火腿，肉汁，鱼类，贝壳类，麦片，面包，粗粮，芦笋，菜花，菠菜，蘑菇，四季豆，青豆，豌豆，菜豆，黄豆类，豆腐

动物内脏，浓肉汁，凤尾鱼，沙丁鱼，啤酒

     2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素: 2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中强调，积极控制与高尿酸血症相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。

    3、高尿酸血症患者避免应用使血尿酸升高的药物：如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。

    4、降低血尿酸的药物

    4.1增加尿酸排泄的药物

    4.1.1 抑制肾脏对尿酸的主动再吸收:包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的高尿酸血症患者，苯溴马隆可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。 注意事项： a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。 c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。苯溴马隆不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞没有影响。

    4.1.2 碱化尿液

碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。

    4.2  抑制尿酸合成  代表药物为别嘌呤醇。用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到357umol/l(6mg/dl)以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如Ccr<60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日，Ccr<15ml/min 禁用。儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，一日1～3次；6～10岁，一次100mg，一日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。

    注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。

    5．2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，高尿酸血症患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。

    综上所述，提出治疗建议如下：

    1、高尿酸血症治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)。

    2、体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状高尿酸血症。

    3、所有无症状高尿酸血症患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。

    4、无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸7-8mg/dl时，进行生活指导3-6个月,无效则药物治疗，如血尿酸值>8mg/dl则生活指导加药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症，血尿酸7-9mg/dl，先生活指导3-6个月,无效则药物治疗，血尿酸值>9mg/dl则生活指导加药物治疗。

5、积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。