新型冠状病毒肺炎相关孤立性远端深静脉血栓的诊疗方案

COVID-19相关IDDVT的诊断

IDDVT的典型临床症状是小腿或者足踝区域的肿胀、疼痛、皮温升高，抬高患肢或者睡后可缓解。对于DVT临床可能性Wells评分≥1分的患者可通过测定D-二聚体水平和下肢静脉多普勒超声检查来诊断。不建议对无典型症状、D-二聚体水平轻度升高的COVID-19患者进行下肢静脉多普勒超声检查。对于D-二聚体水平明显升高或者全身感染症状好转，但D-二聚体水平动态升高的无症状患者需行下肢静脉多普勒超声检查明确诊断。重型和危重型的可疑COVID-19相关IDDVT患者，可以床旁行下肢静脉多普勒超声检查。

COVID-19相关IDDVT的抗凝治疗

IDDVT的治疗首选抗凝治疗，目前对于IDDVT的最佳抗凝治疗方式尚无定论。最近的荟萃分析结果显示：①抗凝治疗（治疗剂量或预防剂量）降低了IDDVT患者的VTE复发率（OR值为0.5，95%CI为0.31～0.79），且不增加大出血风险（OR值为0.64，95%CI为0.15～2.73）；②抗凝治疗降低了PE发生率（OR值为0.48，95%CI为0.25～0.91）；③抗凝治疗疗程＞6周的患者VTE复发率更低（OR值为0.39，95%CI为0.17～0.90）。对于抗凝药物剂量，有研究结果表明，治疗剂量相对非治疗剂量可显著降低180 d内近端DVT和PE的发生率（OR值为0.34，95% CI为0.14～0.83），但是增加了出血风险（OR值为4.35，95% CI为1.27～14.9）。此外，Yoon等的研究发现，治疗剂量的抗凝治疗可更好地预防DVT进展和PE发生。

因此建议：急性（起病2周以内）COVID-19合并IDDVT患者评估其出血风险较低时应接受抗凝治疗；无持续性VTE进展因素的患者（如长期卧床、长期呼吸机辅助治疗、肿瘤等），3个月的抗凝治疗较为适宜。对于不同临床分型的COVID-19合并IDDVT患者的推荐抗凝治疗方案如下。

① 轻型、普通型COVID-19患者：直接口服抗凝药（利伐沙班、艾多沙班、达比加群等，目前国内临床主要使用的是利伐沙班）、低分子肝素和华法令。抗凝治疗剂量建议首选治疗剂量，即利伐沙班20 mg口服，每天1次；低分子肝素1支每12 h皮下注射1次；华法令起始剂量每天1片口服。监测凝血酶原时间，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，维持INR 2.0～3.0。需要注意的是，同时使用抗病毒药物洛匹那韦或利托那韦的患者首选低分子肝素1支每12 h皮下注射1次。

② 重型、危重型COVID-19患者：抗凝治疗首选低分子肝素1支每12 h皮下注射1次，对于存在VTE进展风险（如初始抗凝后血栓进展、长期呼吸机辅助治疗、恶性肿瘤等）的患者每次剂量建议按照1.0 mg/kg体重来计算。患者经治疗病情好转后，可离开ICU，正常进食后改用上述口服抗凝药物利伐沙班或华法令的抗凝治疗方案。

③ 其他患者：对于高龄（≥80岁）、低体重（≤50kg）和轻中度肾功能不全（肌酐清除率为30～80mL/min）的患者，可采用预防抗凝治疗剂量，即低分子肝素1支每天皮下注射1次，或者低分子肝素半支每12 h皮下注射1次；利伐沙班10mg口服，每天1次。对于妊娠期患者，推荐上述低分子肝素抗凝方案。

在抗凝治疗过程中建议动态监测血常规、D-二聚体水平和出血情况，及时调整或终止抗凝治疗。

COVID-19相关IDDVT物理治疗

IDDVT在急性期（起病2周内）主要的物理治疗是抬高患肢，少活动，禁止按摩患肢。对于急性期是否可以穿戴弹力袜目前尚存争议。建议在起病2周后，患肢肿胀逐渐消退后穿戴弹力袜（2级压力梯度的弹力袜）来进一步减轻症状，预防血栓后遗症发生。重型或危重型COVID-19合并IDDVT患者在长期卧床期间不必穿戴弹力袜。

COVID-19相关IDDVT的滤器植入

有潜在PE风险的DVT患者可植入下腔静脉滤器预防PE发生，由于植入滤器本身存在一定风险和相关并发症发生，加上IDDVT患者的血栓负荷较低，植入滤器更需谨慎。YOON等[11]对IDDVT患者的研究发现，植入滤器组与仅抗凝治疗组相比，植入滤器并未显著性降低PE发生率（2.5%比3.7%，P=0.27），且约有10%的植入滤器的患者发生植入滤器的相关并发症（滤器移位、腔静脉穿孔等）。因此，建议COVID-19合并IDDVT患者不建议植入滤器，对存在抗凝后血栓进展，合并抗凝禁忌证、抗凝出现出血并发症的患者可考虑植入滤器。注意防止重型和危重型患者转运和植入滤器操作过程中发生交叉感染。

作者：史振宇　符伟国（复旦大学附属中山医院血管外科）