宫腔镜在不孕症中的应用

在不孕不育的治疗中，常常有些病人被要求去做宫腔镜检查和治疗，宫腔镜手术虽然是一个小手术，但也经常遇到有些病人对此非常紧张，最常问的问题是：“医生，我为什么要做宫腔镜手术？痛不痛？可以不做吗？”

今天就跟大家聊一聊我们生殖中心的病人，在什么情况下需要做宫腔镜手术，宫腔镜手术适合哪些人以及术前、术后的一些注意事项。

有人把母体子宫比喻成宝宝安睡的摇篮，也有人把子宫内膜比喻成种子发芽的土地。我们在把宝宝放到摇篮里之前，通常需要铺一铺被子，检查一下被子够不够厚，摇篮里有没有其他不该有的东西。

我们在把种子种到土壤里之前，也要先除除草、翻翻土、洒点水、施施肥。对于移植前子宫的准备其实也是一样的。除了施肥浇水之外，其他的比如类似检查被窝、翻土除草之类的事情就得靠另外一种技术来完成了，那就是宫腔镜。


宫腔镜是什么？
宫腔镜是一种纤维光源内窥镜，可用于不孕原因的诊断，子宫腔内病变的诊断、治疗和随访。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，清除病灶，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。

宫腔镜手术作为微创手术，一般在门诊就可以完成，整个过程静脉麻醉，患者无知觉，持续大约10-30分钟，难易程度相差较大，用时也相差较大。对疑有任何形式的宫腔内病变需要做出诊断及治疗者均为宫腔镜的适应症。在生殖中心，需要做宫腔镜的情况大致分为七种情况。


哪些情况需要做宫腔镜？
一、子宫腔异常
有多个研究表明，不孕患者中有40%左右宫腔镜检查发现有子宫因素，而很多病变治疗后，妊娠率与正常宫腔相同。有报道子宫内膜炎患者用抗生素治疗后，40%下一个月怀孕。因此有学者推荐宫腔镜应作为IVF前的常规检查，可改善妊娠率。

通常通过B超或输卵管造影发现，主要的异常包括：子宫内膜增生或息肉、宫腔粘连、子宫畸形、黏膜下肌瘤、子宫内膜过薄等。子宫内膜息肉在不孕患者中发生率为14.9%到26.5%，传统的超声检查，小的子宫内膜息肉可以漏诊，而宫腔镜则可在直视下诊断，对其进行确定、评估、治疗和活检。



1、子宫内膜增生或息肉：
是妇科常见病。息肉是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，可引起不规则阴道流血、不孕。B超可能提示为“子宫内膜息肉、子宫内膜回声不均、子宫内膜增厚”等。在做试管婴儿的之前，如果发现有子宫内膜增生或息肉，需要先行宫腔镜检查，以免影响胚胎种植。


2、宫腔粘连：
宫腔粘连会降低胚胎种植率，尤其是严重宫腔粘连。所以，在胚胎移植前需行宫腔镜下宫腔粘连分离术，将粘连的宫腔打开。如轻度粘连，术后用替代周期1-3个月；如中、重度粘连，可能会在手术后放置节育环，以免再次粘连，并将再次行宫腔镜手术将节育环取出，或者在术后放置宫腔内球囊，术后一周取出。值得注意的是，严重的宫腔粘连可能需要多次手术。

3、子宫畸形：
可以通过宫腔镜手术进行检查、诊断，既可观察宫腔内形态，明确有无纵隔及纵隔类型，又可在镜下切除纵隔，达到治疗目的。

4、粘膜下肌瘤：
是指肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，可引起宫腔变形，可导致胚胎种植率下降。部分粘膜下肌瘤可通过宫腔镜切除，但是如果肌瘤较大并且为I、II型者可能需要经腹手术。

5、子宫内膜过薄：
子宫内膜的厚度也是影响妊娠率的重要因素。子宫内膜过薄一般是指内膜厚度小于6-7mm，并且用药后也无法增厚。原因可能是宫腔粘连、慢性炎症、结核、手术创伤甚至是先天性的。宫腔镜手术可以观察子宫内膜形态，必要时进行搔刮，可能会刺激子宫内膜生长。

对于部分不孕症患者，宫腔镜手术可观察输卵管的开口的解剖学形态及输卵管插管通液，判断其通畅程度。
二、子宫颈异常

1、宫颈息肉：
如果在试管婴儿前发现子宫颈息肉，建议先行宫腔镜摘除，因为息肉可能堵塞宫颈引起胚胎移植困难或出血，而且妊娠后如果息肉出血与宫腔内出血难以鉴别。

2、宫腔粘连：
宫腔操作损伤宫颈可能使宫颈粘连，并导致胚胎移植困难。这种情况也需要行宫腔镜将粘连分离。

三、妇科相关疾病

妇科相关的一些疾病需要通过宫腔镜检查如  

1、异常子宫出血：
如月经过多、过频、经期延长、不规则阴道流血，应在排除妊娠后进行宫腔镜检查。

2、应用激素替代治疗后或月经稀发者：
长期应用激素治疗或月经稀发者（如多囊卵巢综合征）可能引起子宫内膜增生、息肉形成，严重者可能导致子宫内膜癌，所以需要进行宫腔镜检查、评估。

四、不明原因不孕、习惯性流产

建议行宫腔镜检查，排除影像学检查无法发现的异常。

五、输卵管积水

输卵管积水是影响胚胎种植的重要因素之一，传统的手术方式是经过腹腔镜手术将输卵管切除或结扎，这种方式需要住院治疗，并且在全麻下手术。宫腔镜下输卵管栓塞术是在宫腔镜直视下将微线圈放入输卵管间质部，从而阻止积水向宫腔倒流。其优点是过程短（约10-20分钟），操作简单，费用较腹腔镜低，但术后需2-3个月才能进行试管婴儿治疗。

六、其他少见的情况

如剖宫产部位憩室形成，导致移植困难者，需要宫腔镜明确憩室的位置及深度情况，以指导下一次胚胎移植。

七、胚胎反复种植失败

反复种植失败是指移植≥3次优质胚胎失败或移植累计≥10个胚胎失败者。尽管B超可能提示子宫内膜无明显异常，但也建议行宫腔镜检查，以排除B超难以发现的子宫内膜问题，比如轻度宫腔粘连等。

即使宫腔镜没有发现异常，轻度搔刮也可刺激内膜，改善子宫内膜环境，可能使下一次胚胎移植后更容易着床。


每个人移植前都要做宫腔镜吗？
是不是每个人移植前都要做宫腔镜呢？

宫腔镜毕竟是一种侵入性检查，是会有一定痛苦的，并不是每一个病人移植前都一定要做宫腔镜，医生通过B超影像、照影检查及临床经验可以大致判断你的宫腔是不是有问题，是否需要宫腔镜检查。

宫腔镜适用于子宫内膜薄、内膜形态异常、反复移植失败、造影及其他影像检查怀疑子宫畸形或异常发现、反复流产、阴道出血等疾病及输卵管通畅性检查等。它在检查的同时又可以进行相关治疗。辅助生殖科的宫腔镜检查有别于妇科，除关注宫腔结构及内膜形态外，内膜的血供及一些细微（貌似正常）的改变也非常重要，直接关系到子宫内膜的容受性。检查后也不常规诊刮，特别注意保护内膜。


宫腔镜手术时间及注意事项
宫腔镜手术月经干净即可进行，如行输卵管通液最好不要晚于干净5天，否则内膜过厚，膨宫后易水肿，会影响手术视野。
不同患者可视内膜情况，由主管医生决定在月经周期各时间段手术。
术前3天禁同房。
术前避免进食油腻食物及过饱，少饮水。
手术约进行十分钟到半小时不等，术后休息观察半小时便可离院。
如需麻醉要求家属陪同。
术后无需卧床，但不能劳累，术后二周内禁同房。
正常饮食，忌辛辣、活血食物。
如放置宫内节育器（上环），出现腰酸、下坠、淋漓出血都属正常，无需就诊。剧烈腹痛、持续多量出血来中心检查。无不适便可恢复以往的健身活动。
放置宫内节育器（上环）患者术后第二次月经干净来中心取环，如难以彻底干净，无鲜血仅有褐色分泌物不影响手术。