肠癌从预防、诊断、治疗一文全掌握！

随着生活水平的不断提高，肠癌的发病率却随之不断攀升。近年来的数据提示我国大肠癌的发病率直逼5%，远超国际水平(2%),且平均发病年龄（48.3岁）较美国平均年龄（69.8岁）年轻20岁。除此外，我国大肠癌常发病即中晚期，生存率也明显降低。因此早期发现和有效预防及发现大肠癌是刻不容缓的。

1大肠的解剖及功能

大肠全长1.5米，是人体最大的消化器官，也是人体最大的免疫器官。大肠包括右半结肠即盲肠，阑尾，升结肠及一半的横结肠，左半结肠包括另一半横结肠，降结肠，乙状结肠，直肠和肛管。右半结肠主要的功能是吸收水分，葡萄糖，无机盐及部分胆汁酸，左半结肠主要储存和排泄粪便，直肠肛管的主要生理功能则是吸收少量水，无机盐，葡萄糖及部分药物，此外还可以分泌粘液及排便。

2大肠癌的表现

95%的早期大肠癌常无任何症状，而不同部位的肠癌又会引起不同的临床表现。

例如，如果肿瘤在右侧，此处血供丰富，肿瘤生长快可表现为右腹部肿物，而又因此处大便未成型，肿瘤患者常表现为腹泻，便秘交替出现。左半结肠大便已成型，通过肿瘤处常会引起疼痛，甚至引起肠梗阻。直肠癌则可表现为大便表面压迹，或附着脓血。

3危险因素及预防手段

大肠癌在我国高发，且高死亡率，积极有效的预防及早筛是十分有必要的。

结直肠癌的发生、发展是遗传、环境等多种因素共同作用的结果。

1.遗传因素  据估计约20%的大肠癌患者中，遗传因素可能起着重要作用。错配修复系统缺陷是结肠癌发病的一个原因，该系统确保在细胞增殖的DNA复制错误被纠正。该系统可出现两种方式，一是胚系突变，导致有名的林奇综合症（Lynch），其可表现为肠癌，卵巢癌，胃癌等，呈家族聚集性。且因林奇综合征导致的肠癌约占肠癌发病中的2-3%。另一种形式则是错配修复蛋白功能异常，其引起的肠癌，则呈散发性。

因此，对于患有林奇综合征的人群，建议自20-25岁起，1-2年进行一次结肠镜检查，35岁后则建议1年1次肠镜。

家族性腺瘤性息肉病，是一种常染色体显性遗传病，该病的恶变率随着年龄的增加而升高。有数据显示，25岁的几率约为9.4% ，30岁则上升为50% ,50岁以前几乎百分之百发生恶变。因此对于这部分人群，自10-12岁，就建议1-2年一次肠镜检查，发现腺瘤后则一年一次，直至结肠被切除。

2、“西方化饮食” 具有代表性的高脂肪高动物蛋白质低纤维饮食一般认为是大肠癌的高发因素。食物中的脂肪可刺激机体分泌过量的胆汁酸，而大量的胆汁酸可以改变成黏膜细胞的通透性增加毒性物质及致癌物质的吸收。胆酸可增加肠癌风险，而膳食纤维可以吸附胆酸，促进其排出体外。人体摄入的膳食纤维在肠道内不易被消化，可以锁住水分，促进肠道蠕动，有利于有毒物质的快速排出。还有，西方化的饮食结构常可导致肥胖，而肥胖是肠癌的独立危险因素，此外肥胖还可诱发其他多种疾病。

综上，健康的饮食结构十分重要，应避免过量油脂类食物的摄入，多进食一些含丰富维生素及膳食纤维的蔬菜、水果及粗粮。

3.肠道微生态改变  肠道是机体最大的免疫器官，大量的益生菌维持着肠道内正常微生态。近年来随着技术水平的提高，专家们认为肠癌的发生、发展与肠道内菌群失调相关。且已证实肠癌患者粪便中存在大量有害菌，如具核梭杆菌及口炎消化链球菌，而且这些菌在动物实验中已证实其对肠癌的发生相关有促进作用。日常生活中，我们很多行为均可导致自身菌群失调，例如节食减肥，饮食结构单一等可引起营养物质不足或长期便秘导致菌群失调。此外，抗生素的滥用，如药物剂量不足，使用时间不足或过长等也可引起肠道菌群失调。这些均不利于健康。

对此，多样化的饮食，不乱节食，乱吃药是有效预防菌群失调的有效方法。

此外，肠癌的预防还有很多需要注意的地方，例如不抽烟，不喝酒，减少刺激性食物的摄入，不吃或少吃加工的肉类等等。而如果长期出现排便习惯或排便性状的异常，则需要去医院就诊。

4肠癌术后辅助治疗

1、I期肠癌术后不需要化疗。

2、Ⅱ期肠癌的是否需要辅助化疗，需要综合判断。

国内外各指南和诊疗规范认为Ⅱ期患者需要准确识别高危复发风险因素，临床病理高危因素中已列出的包括: 组织学分化差( Ⅲ或Ⅳ级) 、T4、血管淋 巴管浸润、术前肠梗阻( 或肠穿孔) 、标本检出淋巴结不足( ＜ 12 枚) 、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。NCCN 和 ESMO 指南推荐在高危Ⅱ期肠癌中应用含奥沙利铂的辅助化疗方案，对于没有高危因素的中危和低危Ⅱ期患者，推荐观察或应用氟尿嘧啶类单药。

大量研究显示，MSI 和 MMＲ是肠癌预后预测因素，并且对辅助化疗方案选择有一定指导作用。研究显示，微卫星低度不稳定性( MSI-low，MSI-L) 和微卫星稳定( microsatellite stability，MSS) 的患者可以从氟尿嘧啶辅助化疗获益，但高度微卫星不稳定 ( MSI-high，MSI-H) 患者不能获益，5 年 DFS 低于单 纯手术患者。另有研究显示，氟尿嘧啶/CF 辅助化疗未能改善错配修复功能缺陷( deficient mismatch repair，dMMＲ) 患者的 5年 DFS，反而有生存受损的 趋势。目前临床普遍认同 MSI-H /dMMＲ且不伴有高危因素的Ⅱ期肠癌患者，不应给予辅助化疗，单纯观察即可; 但对于 MSI-H /dMMＲ 且伴有临床高危因素者，应给予含奥沙利铂的联合方案，以避免可能的氟尿嘧啶耐药。

3、Ⅲ期肠癌需要辅助化疗

Ⅲ期结肠癌是辅助化疗的主要及绝对适应证， 也是目前结肠癌辅助化疗的主要受益人群。NCCN 指南认为所有Ⅲ期结肠癌患者都需要辅助化疗。 鉴于 MOSAIC、NSABPC-07 和 NO16968 研究结果，含奥沙利铂方案比单独氟尿嘧啶辅助化疗更能改善Ⅲ期结肠癌患者的无复发生存率( relapse- free survival，ＲFS) ，NCCN 指南将含有奥沙利铂方案作为Ⅰ类证据并作为首选推荐方案。

5晚期肠癌治疗

结直肠癌的一线治疗

RAS或BRAF突变患者一线治疗选择

化疗±贝伐珠单抗

RAS和BRAF均为野生型患者一线治疗

化疗±贝伐珠单抗

化疗±西妥昔单抗

结直肠癌的二线治疗

原则上一线治疗失败后建议更化疗方案

若一线未用靶向药，二线可以加用

若一线化疗联合贝伐珠单抗治疗，二线可以考虑更换化疗方案联合贝伐珠单抗治疗

若一线化疗联合西妥昔单抗治疗，不推荐二线继续行西妥昔单抗治疗。

结直肠癌的三线治疗

瑞戈非尼、TAS-102、呋喹替尼

瑞戈非尼、TAS-102、呋喹替尼的总生存期分别为：8.8、7.8、9.3个月

呋喹替尼的生存期最长

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