全髋关节置换术治疗髋臼内陷症

       股骨头向盆腔内突入，超过髂坐线并引起疼痛或功能障碍者为髋臼内陷症。原发性髋臼内陷症少见，临床上多为其他疾病导致的继发性内陷，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、感染、创伤和代谢遗传性疾病等。由于存在髋臼内壁缺损，骨强度低及髋关节中心内移，髋臼内陷症的处理始终是关节外科医师面临的难题。近年来全髋关节置换术已逐渐成为治疗成人髋臼内陷症的主要方法[1]，但在疗效和处理方法上仍有争议。我科近年来采用全髋关节置换术治疗髋臼内陷症31例35髋，本文探讨其手术操作方法和疗效。

资料与方法

一、一般资料

       2003年6月至2008年5月，我科采用全髋关节置换术治疗髋臼内陷症31例35髋，男16例18髋，女15例17髋；年龄36~71岁，平均52.2岁。[m1] 原发疾病包括类风湿关节炎18例20髋、强直性脊柱炎6例8髋、人工股骨头置换术后磨损性内陷3例3髋[m2] （美国Stryker公司假体2例，国产1例具体型号不详）、感染2例2髋（结核和化脓性关节炎各1例1髋）、创伤和肿瘤各1例1髋。

       [m3] 以骨盆正位X线片上髋臼底与Kohler’s线（髂坐线）的相对位置判断是否有髋臼内陷，具体采用Sotello-Garza和Charnley分级法[2]，在骨盆正位X线片如髋臼底位于Kohler’s线内侧1~5 mm者为轻度髋臼内陷，6~15 mm为中度髋臼内陷，＞15 mm为重度髋臼内陷。本组轻度髋臼内陷12髋、中度髋臼内陷8髋、重度髋臼内陷15髋（表1）。通过测量骨盆正位X线片上健侧髋关节中心，对称性地确定患侧旋转中心。如为双侧病变，则以骨盆正位X线片上髋臼环外上缘和内下缘连线的中点作为髋关节旋转中心[3]。

二、手术方法

       所有手术的术者均为同一医师。采用髋关节后外侧入路，切开外旋肌群和关节囊，暴露髋关节。[m4] 轻柔脱出股骨头，如脱出困难行小转子上方0.5~1cm处截骨后取出股骨头。小心磨锉髋臼，缺损内壁用截下的股骨头制成的自体松质颗粒骨填充，感染、肿瘤和翻修患者使用异体冻干松质骨粒（上海安久生物科技有限公司）。填充髋臼底部并反锉压实，采用压配方式植入大小合适的非骨水泥型假体[m5] （其中美国Stryker公司全陶瓷型假体11例、普通型假体12例，美国强生Depuy公司普通型假体7例、翻修型假体2例，美国Wright公司全陶瓷型假体2例、翻修型假体1例）。对于双侧患者，根据全身情况决定是否同期置换。

       术后常规应用抗生素3~5天预防感染[m6] （感染患者使用10~14天），术后第5~7天可部分负重行走，8~12周后完全负重行走。术后1、3、6个月及1年门诊随访，以后每年随访1次。采用Harris髋关节评分法[m7] 评价髋关节功能[4]。对比观察随访系列X线片，在骨盆正位X线片上髋臼杯中心到泪滴连线的垂直距离的变化超过2 mm，认定为髋臼假体松动[m8] ；髋臼杯中心到泪滴的水平距离缩短，认定为髋臼再次内陷[m9] [5]。根据是否有连续性骨小梁通过移植骨和宿主骨界面判断移植骨的愈合情况。

表1[m10]  不同原发疾病的髋臼内陷程度

Table 1 the extent of protrusio acetabuli in different primary diseases

原发疾病

例数

髋数

男（例）

女（例）

髋臼内陷程度

 

轻（例） 中（例） 重（例）

类风湿关节炎

18

20

6

12

5         4        11

强直性脊柱炎

6

8

5

1

2         2        4

人工股骨头置换术后

3

3

2

1

1         2         0

感染

2

2

1

1

2         0         0

肿瘤

1

1

1

 

1         0         0

创伤

1

1

1

 

1         0         0

结果[m11] 

       全部病例随访[m12] 19~152个月，平均46.5个月（图1~3）。平均手术时间82min，平均出血量265ml，术中无医源性血管神经损伤和骨折。1例患者术后第2天出现右下肢深静脉血栓，经肌肉收缩锻炼、低分子肝素钠抗凝等处理后[m13] 痊愈。1例术后2个月出现[m14] 轻度大腿痛，不影响功能，未经特殊处理，术后半年大腿痛消失。全组患者无感染、脱位、假体柄断裂、骨溶解、磨损等并发症发生。

       术前Harris髋关节评分平均48.9±6.5分，在最后一次随访[m15] 增至91.2±5.7分，较术前平均改善42.3分。优27髋，良8髋，优良率100%。髋关节总活动度增加122±6.2°；其中屈曲增加54.3±4.6°，外展增加22.7±3.8°，内旋增加19.6±2.8°，外旋增加19.1±2.7°。患者主观满意度好[m16] 。末次随访时X线片显示所有假体均获得骨性稳定，2髋分别在术后29个月和34个月于髋臼Ⅰ、Ⅱ区出现假体周围不连续透光线，但至随访期末未发生髋臼松动和再次内陷。术前股骨头内陷4～27 mm，平均12.8mm；术后股骨头内陷0～5mm，平均2.3mm；人工股骨头外移3～22 mm，平均10.8mm。术后平均6个月出现影像学愈合征象，X线片可见宿主骨-移植骨交界处有连续骨小梁通过。

讨论 

一、髋臼内陷的重建方法

       与普通的髋关节相比，内陷髋臼主要存在如下特点：（1）股骨头内陷嵌于口小底大的髋臼内，使髋关节旋转中心内移，关节活动范围明显受限，造成股骨头脱出，髋关节解剖中心定位困难；（2）内陷髋臼一般骨质差、强度低，术中易发生骨折；（3）髋臼内壁缺损，臼环薄弱，对假体支撑强度不足，术后易发生松动和再次内陷。内陷髋臼的上述特点决定了其处理的复杂性。

       有研究表明，将髋臼假体外移至髋关节正常解剖位置可明显降低松动的发生率。Sochart等[5]平均22.7年的长期随访证实，人工股骨头中心距离髋关节解剖中心越近，髋臼假体松动率越低。Bayley等[6]的研究表明，对于内陷髋臼，如全髋关节术后的旋转中心距解剖中心大于10mm，髋臼假体的松动率将高达50%，而将旋转中心恢复到解剖位置，松动率仅为8%。因此对于内陷髋臼，应尽量将其外移至髋关节解剖中心，以减少松动的发生。

       假体外移至髋关节解剖中心势必造成髋臼内侧壁缺损，必须进行修复，为假体提供足够的内侧支撑，才能维持稳定性。早期一般使用骨水泥填充骨缺损，直接安装骨水泥型髋臼假体，术后有很高的松动和再内陷发生率[7]。因为大块骨水泥难以对假体提供长期稳定支撑，固化时产生的聚合热导致菲薄的内侧壁骨坏死，造成进一步骨缺损；而且骨水泥假体难以准确地恢复髋关节解剖中心，长期效果不佳。因此对内壁缺损，应该使用植骨修复，通过移植骨与宿主的骨性愈合，达到为假体提供长期稳定性的目的，从而减少松动和再内陷的发生[8]。

       植骨修复髋臼内侧壁缺损后，采用骨水泥型还是非骨水泥型髋臼假体尚有争议。早期多选择骨水泥型假体，其早中期疗效较好[9-10]，但长期疗效不理想，如Schulte[11]随访20年的研究中失败率达22%。Ballard[12]随访[m21] 42例平均年龄小于50岁的患者，10~15年失败率为36%，Barrack[13]随访[m22] 44例年龄也小于50岁得患者，术后10~14年失败率高达44%。因此，对50岁以下的年轻患者使用骨水泥型假体的松动率更高。近年来使用非骨水泥型假体的研究越来越多，其长期效果优于骨水泥型假体，特别是对年轻患者。Clohisy和Harris[14]对比观察非骨水泥固定和骨水泥固定病例，随访9~12年骨水泥组松动率高达33%，而同期非骨水泥组未发生松动。Berger等[15]报告使用非骨水泥假体重建髋臼的小于50岁的患者79例，术后7~11年未发生松动。尽管大部分学者选择非骨水泥固定方式，但仍有学者坚持采用骨水泥固定，并取得较好的疗效[16]。

       我们认为，髋臼内陷患者普遍年轻，活动能力强，如本组患者平均年龄52.2岁，应尽可能选择非骨水泥假体重建髋臼，以期获得更好的生物学固定和长期稳定性。总之，对内陷髋臼的重建策略为：外移髋臼至解剖中心，植骨修复内侧缺损，使用非骨水泥假体重建髋臼。

二、手术技术

       髋臼内陷的特点决定了其在处理方法和手术技巧上有别于普通全髋关节置换，我们体会手术操作时应注意以下几个方面。

       （一）股骨头取出：髋臼内陷症的髋臼形似口小底大的“烧杯”，股骨头嵌陷于内难以脱出，再加上髋臼骨质菲薄疏松，极易导致骨折。因此，在脱出股骨头时，应采用柔韧的力量试行脱位，不可粗暴用力，尽量避免用金属性辅助工具强行脱出，以免造成髋臼或股骨侧骨折。如无法脱出则应果断在小转子上方0.5~1cm处截断股骨颈，用电锯或骨刀将股骨头切成3~4块，分次取出，即采用逆行取出法。取出的股骨头妥善放置，以备植骨。逆行取出法简便快速，可有效避免损伤髋臼，保护髋臼环的完整性，为后续的重建创造有利条件。

       （二）髋臼准备：内陷髋臼的骨强度低，臼环和臼底薄弱，极易受到损伤。与普通全髋关节置换不同，我们对内陷髋臼的准备分两步：髋臼环准备和髋臼底准备。注意首先处理髋臼环，然后处理髋臼底。

       髋臼环准备：为了使髋臼环能够为假体提供稳定支撑，要最大限度地保持骨量和臼环的完整性。根据术前X线测量和术中实际情况，选择较真臼环小1~2号的髋臼锉[m23] 对臼环进行磨锉，锉的底部[m24] 不与臼底接触，仅去除臼环的软骨。逐步增加髋臼锉直径直至暴露软骨下骨。注意磨锉过程中动作要轻柔，勿损坏髋臼环，保证至少覆盖60%~70%的假体，以提供初始机械稳定性。

       髋臼底准备：髋臼底常有一层膜包绕需刮除，如存在软骨面可用直径小于髋臼环的锉轻微磨锉，或仅用刮匙刮除即可，必要时使用克氏针钻孔至有新鲜血渗出。注意不要过度磨锉髋臼底，以免锉穿，造成进一步的骨量丢失和骨缺损。

       （三）植骨技术

       内陷髋臼的臼环薄弱，对假体提供的机械性支撑较普通全髋关节置换弱；髋臼假体外移放置后，其承受的内上方应力增加，很容易发生松动和再次内陷。在此情况下，植骨技术应显得非常重要了。植骨不仅仅是填充骨缺损，还能辅助臼环为假体提供机械性支撑，并在中远期提供骨性稳定。合理的植骨技术可提高植骨强度、促进早期愈合和防止再次内陷。本组主要将截取下的自体股骨头制成松质颗粒骨作为骨移植材料，颗粒骨的大小应尽可能保持一致，最佳直径范围为0.5~1cm。颗粒骨直径小于0.5cm时，防止髋臼再次内陷的能力下降[17]；大于1cm时，颗粒骨不易被压实[18]，易发生早期松动。我们使用自制的颗粒骨制作装置，可制作出直径0.7~1cm较为均一的颗粒骨。为减少成骨因子丢失，制成后的颗粒骨不使用生理盐水洗涤，也不能过度冲洗髋臼底骨床，只用纱布球蘸擦即可。

       经上述处理后将颗粒骨植于臼底，反锉压实，必要时使用打压器打压，使植骨达到一定强度，为髋臼假体提供牢固的内侧支撑。植骨完成后，按照已扩锉髋臼的角度，使用直径大2mm的髋臼假体，应用压配技术安装。本组病例术后植骨全部愈合，无松动和髋臼再次内陷发生。