儿童湿疹的管理

婴幼儿、儿童湿疹在过敏反应科是常见病。婴幼儿湿疹也是“过敏进程”中最开始出现的过敏性疾病。流行病学研究显示，婴幼儿湿疹发病率逐年上升，如何更好的管理儿童湿疹，本文对《PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH》杂志2015年发表的《儿童湿疹的管理》进行解读，分享给大家。

湿疹到底是什么？

特应性湿疹（atopic eczema，简称湿疹，也称为特应性皮炎）是一种慢性、瘙痒的炎症性皮肤疾病。发达国家儿童发病率为10%-20%。它是一种复发和缓解相互交替出现的疾病。湿疹常常在一岁之前就开始发病，大约70%的患儿在11岁前可完全缓解。但也有患儿在成年后复发，比如发展为手部刺激性湿疹。很多有湿疹的患儿有过敏的家族史，并逐步进展为过敏性鼻炎、哮喘，也即“过敏进程”。

湿疹的病因学

湿疹是一种有遗传倾向的疾病。近10多年，已经发现一些与湿疹有关的皮肤屏障功能基因。其中最重要的为FLG基因，这种基因突变导致的功能损害与先天性鱼鳞病和湿疹发病率增高密切相关。FLG基因突变导致皮肤屏障功能受到破坏，导致皮肤水分丢失以及过敏原更容易进入机体。

当然，总体来说，人类基因组相对稳定，几千年来的改变也非常微弱。因此，单单遗传因素并不能解释湿疹发病率在过去几十年内的上升，而应当考虑到环境因素、表观遗传学的改变或者基因与环境的相互作用。 依据“卫生假说”，哮喘、鼻炎以及过敏原特异性IgE水平在“干净”的人群中比例更高，而湿疹发生率也更高。多项研究显示，湿疹在发达的社会经济群体中发病率更高，这也说明环境因素的重要作用。

环境因素可导致患儿湿疹加重，但这些因素并不一定是过敏原。比如，普通肥皂、贴近皮肤的羊绒、夜间过热、接触脏的东西等等都可以导致儿童湿疹加重。肥皂和清洁剂的使用提高了局部皮肤的PH值并且增强了皮肤蛋白酶的活性，使得皮肤屏障进一步受损。金黄色葡萄球菌和屋尘螨会产生外源性蛋白酶，也可损害皮肤功能以及刺激免疫反应。

湿疹的临床表现

湿疹实质是皮肤的炎症，它可以由多种因素，包括体内（例如过敏、皮脂溢）、体外（例如过敏原接触、刺激）因素所促发。其特征性的组织学表现为真皮的炎症和表皮海绵水肿。

湿疹的主要表现为皮肤瘙痒，影响儿童及其父母的睡眠。频繁的搔抓可刺激局部细胞因子的产生而导致更痒，也成为痒-搔抓循环，这又进一步损害了皮肤屏障并且可引起感染。

湿疹皮损的形态多种多样，依据不同的阶段和损害的严重程度而不同（图1）。皮肤干燥几乎是所有湿疹的共同特点，表现为鳞状皮屑和粗糙感，甚至在非皮损部位也如此。急性期可表现为红疹、丘疹、丘疱疹、糜烂、肿胀以及易刺激。这些表现在婴幼儿期最为典型，而在大些时候则表现为慢性皮肤粗糙、触痛，皮肤可能变厚和色素沉着，也即“苔藓样变”。慢性长期湿疹患者，可同时具备以上不同的表现。

图1：湿疹外观表现的变化。1. 红色斑疹累及脸部和躯干；2. 手腕背部显示苔藓样硬化斑并皮损；3. 丘疹样皮损影响双腿弯曲部位；4. 黑色皮肤活动性湿疹类似色素沉着；5. 前臂的急性渗出性湿疹；6. 颈部的湿疹。

湿疹的年龄变化

婴幼儿湿疹通常在三个月龄时出现，甚至更早，影响脸部和头皮部位，然后延伸至四肢和躯干。躯干的损害为弥漫性的，而四肢的损害通常较为局部。在2-3岁时，湿疹主要影响手腕、肘窝、腘窝和踝部。婴幼儿湿疹，绝大多数是由于食物过敏引起的，特别是牛奶、鸡蛋等食物。

儿童时期，可能发展为唇炎，表现为嘴唇干裂和口周白斑，这是由于频繁的舔嘴唇所致。也有可能出现眶下皮肤褶皱（丹尼-摩根线），这也是脸部湿疹活动的标志。

青春期后，湿疹则进一步影响脸部、手部、后背、腕部以及足背。手和手指最常受累，可能是因为持续接触刺激物或过敏原所致。手指关节处可能出现裂缝，可导致疼痛及影响手指功能。

湿疹的诊断

湿疹的诊断主要依据临床表现，目前还没有确定的实验室检测指标来作为诊断标准。下表为目前诊断湿疹的英国专家共识。

湿疹诊断英国专家共识

必须包含：

过去1年内皮肤瘙痒症状（或者观察到搔抓或抓痕   ）

加上以下3项或更多

·皮肤干燥、皮疹史（肘前、膝后、踝前、颈周或眼周 ）

·过敏性鼻炎或哮喘史（或父母有过敏史）

·过去一年里皮肤干燥史

·2岁以下发作（年龄小于4岁不适用）

·明显可见的皮疹（包括4岁以下儿童面颊或前额和四肢的皮疹）

病史记录

 在临床评估期间，病史应当记录如下信息：

·发作时间、方式，湿疹的严重程度

·以前和当前的治疗情况

·可能的促发因素，刺激物（肥皂、洗发水、沐浴露、洗液）或过敏原（宠物、灰尘、螨、金属）

·药物、食物过敏、饮食史（包括被父母限制的饮食）

·生长和发育情况

·个人和家族过敏史

·湿疹对父母或照料者的影响情况

疾病严重程度

疾病严重程度可通过临床表现、疾病范围以及患者症状来进行评估。这三个方面综合起来进行评分（SCORAD评分标准），依据评分分为轻度、中度、重度。

诊断检测

湿疹的特应性可通过实验室检查来证实，比如检测血嗜酸性粒细胞比例、血清总IgE和针对食物及吸入性过敏原的特异性IgE。但是IgE水平与病情严重程度并不一定呈正相关。当怀疑过敏引起的湿疹时，则可考虑性过敏原皮肤试验以及血清sIgE检测来明确过敏原种类。

治疗

湿疹是一种慢性疾病，目前还缺乏彻底治愈的方法，因此治疗主要是控制皮肤损害及预防复发。严重的湿疹使患儿以及照料者从生理上和心理上都受到创伤，需要制定短期和长期的治疗策略。

病因治疗

针对食物过敏引起的婴幼儿湿疹，最重要的是回避过敏的食物。比如对于牛奶蛋白过敏的患儿，可替换为适度水解、深度水解配方奶粉甚至氨基酸配方奶粉。

皮肤润滑剂

皮肤润滑剂为湿疹的基础治疗，而且正常肌肤也应该使用。润肤霜应当每2-4小时就使用一次以确保皮肤湿润，小儿大概每周使用500g左右。最好使用涂抹板涂擦（或者压舌板），尽量避免使用手指涂抹，以减少污染的机会。常用的皮肤润滑剂有维生素E霜、硅E乳等。

糖皮质激素

局部糖皮质激素有抗炎、抗增殖、免疫抑制和收缩血管的作用。依据作用强度，分为低效、中效、强效。在一些较为脆弱的部位，比如脸部、腋窝、腹股沟区，建议用低效的药物以免引起皮肤萎缩、褶皱、色素减退。中效的局部激素在这些区域使用最好不超过7天。强效的激素在儿童上可短期应用，长期应用应当密切观察。一般每天使用一次，或者最多两次。

钙调神经磷酸酶抑制剂

钙调神经磷酸酶抑制剂是一种局部的免疫调剂药物，其不含糖皮质激素。可用于局部激素治疗效果不好的湿疹患者，也可以用于皮肤较为脆弱的部位（头部、颈部、腋窝、腹股沟区）。现在常用的局部药物有0.03%或0.1%他克莫司以及1%的吡美莫司。局部他克莫司还可以每周2次使用来预防湿疹的复发。

辅助治疗

绷带有助于儿童皮肤保湿和提高疗效。使用湿的绷带或长袜子缠绕四肢可提高皮肤湿度，避免搔抓，对改善皮痒也有一定作用。也可在绷带下面使用润肤霜以进一步增加皮肤湿度，这对于慢性湿疹所造成的皮肤粗糙、干燥有较好的作用。在绷带下面加上局部糖皮质激素药物可提高激素效能4倍，对于难治性湿疹短期内可取得很好的效果。绷带不能用在皮肤感染的部位，以防加重感染和引起败血症。

其他治疗

光疗一般用于对常规治疗效果不佳的泛发性湿疹的患儿。一般治疗为每周三次，每次在光疗室里照射30秒到10分钟不等。

少数对于局部治疗及光疗无效的患儿则可考虑全身性免疫调节药物。包括强的松、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和麦考酚酸酯等。

抗组胺药物对于皮肤瘙痒改善有一定作用，但容易复发。

湿疹治疗的进展

湿疹是一种慢性疾病，既需要急性期的治疗也需要慢性期的预防。近些年来湿疹的治疗进展主要集中于一些单克隆抗体，有的已经批准用于临床，而有的正在进行临床试验。比如，针对IL-4/IL-13受体的单克隆抗体Dupilumab，可高效的阻断IL-4/IL-13的信号通路，2014年在美国上市用于治疗特应性皮炎（湿疹），临床疗效显著。针对IL-31受体A的单克隆抗体Nemolizumab、针对可溶性IL-13的人源化单克隆抗体Lebrikizumab以及针对IL-13的中和性抗体Tralokinumab目前部分临床试验表明对于湿疹（特应性皮炎）有效，但仍需要更多临床试验来证实。

参考文献

1．Sharma A, Loffeld A. The management of eczema in children[J]. Paediatrics & Child Health, 2015, 25(2):54-59.

2．Snast I, Reiter O, Hodak E, et al. Are Biologics Efficacious in Atopic Dermatitis? A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2018, 19(2):145-165