阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压有何关联？

     高血压是我国重点防治的心血管疾病，血压的控制率备受关注。在一些血压控制不良的患者中睡眠呼吸暂停是导致顽固性血压的重要原因。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文

什么是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是睡眠期间上气道反复发生部分或完全阻塞事件，表现为尽管有吸气运动，但有口鼻气流减少或完全停止。阻塞性呼吸暂停会导致低氧血症或高碳酸血症，引起睡眠片段化，白天嗜睡，神经认知受损，生活质量下降、高炎症状态，增加心脑血管不良事件、糖尿病代谢综合征等一系列不良后果。

OSAHS是高血压的独立危险因素

研究显示：随访5年后，随着基线呼吸暂停-呼吸不足指数（AHI）增加，发生高血压的危险比值增加，近83%难治性高血压患者存在阻塞性呼吸睡眠暂停。近期一项临床研究报道显示，阻塞性呼吸睡眠暂停占难治性高血压患者的64%。并且，国外指南将阻塞呼吸睡眠暂停列为继发性高血压主要原因。

根据阻塞性呼吸睡眠暂停流行病学研究，影响OSAHS患病率的原因包括年龄、性别、地区种族差异、采用的流调方法，使用的仪器不同及诊断标准不同。在国外，OSAHS患病率为2%～4%，男性多于女性，患病率随着年龄增加而增高。在国内，香港地区（30～60岁）男4.1%，女2.1%，上海（＞30岁）3.6%，河北承德市区（＞30岁）4.6%，山西太原市（＞30岁）3.5%，估计我国＞30岁OSAHS患者至少2,000万。OSAHS的易感因素很大程度由遗传基因控制决定，包括肥胖、颌面和咽腔结构异常、通气与上气道肌肉控制异常。

根据临床血压变异研究发现：夜间血压控制不佳，总死亡率和心血管事件风险增加。影响血压异常的因素包括交感失衡、体液潴留、昼夜节律扰乱、睡眠呼吸扰乱及其他因素。OSAHS促成血压变异，造成靶器官损伤、心脏性猝死、心肌梗塞和脑卒中等事件发生。而血压变异引起靶器官损伤的机制：1. 夜间发生复杂多变的低氧血症（包括不同频度、幅度、速度），造成交感神经兴奋性升高，儿茶酚胺水平升高，血管收缩/舒张功能失调，主要脏器血流供应减少；2. 反复发生的缺氧再灌注引起氧化应激，血管内皮生长因子、炎性因子、粘附分子引起血管内皮损害；3. 肾素血管紧张素醛固酮系统机制；睡眠结构紊乱，睡眠片段进一步加强植物神经功能紊乱；4. 遗传与基因机制。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征常见临床表现：1. 夜间打鼾症状、张口呼吸、呼吸暂停、窒息、睡眠障碍、夜尿、血压增高、发汗等；2. 白天症状白天嗜睡、晨起口干、头痛、疲乏、不能解乏的睡眠、注意力不集中、记忆力减退等。

对OSAHS患者的临床评估是通过体格检查除有肥胖、粗大的颈部和高血压外，会发现软腭冗长、悬雍垂粗大，扁桃体肿大及下颌过小等。而阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断通过多导睡眠检测仪，常规耳鼻咽喉检查，纤维鼻咽镜检查，影像学检查（呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低氧饱和度、减氧时间、减氧指数、觉醒指数）进行筛查。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准：1. AHI＞5次/h；2. 白天症状：轻度：5次/h＜AHI＜15次/h；中度：15次/h＜AHI＜30次/h。根据OSAHS病情判断依据进行综合治疗（Table 1）：

1. 病因治疗：纠正OSAHS或使之加重的基础疾病，如何治疗甲状腺功能降低等；

2. 一般性治疗：减肥，控制饮食和体重，适当运动，戒烟戒酒，停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物，侧卧位睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累；

3. 口腔矫治器治疗适用于单纯肝症及轻中度OSAHS（AHI＜15次/h）特别是有下颌后缩者，对于不能耐受CPAP，不能手术或手术效果不佳者可以试用；

4. 气道内正压通气治疗适用于特别是AHI在20次/h以上者，严重打鼾，白天嗜睡而诊断不明确者可进行试验性治疗；OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”；OSAHS合并夜间哮喘；

5. 手术治疗：通过手术方法上气道重建，改变气道大小，形状或塌陷性从而改善通气。

Table 1   OSAHS病情判断依据

OSAHS相关高血压的降压药使用

优先推荐RAAS阻断剂（ACEI/ARB）；ACEI/ARB对睡眠各阶段均有降压作用，有助于纠正患者血压昼夜节律紊乱；ACEI/ARB有改善患者呼吸暂停及睡眠结构作用，可降低呼吸暂停低通气指数（AHI），减少呼吸睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力；钙通道阻滞剂（CCB）有一定的治疗作用，但对快动眼睡眠期（REM）的血压无明显降低作用。

不宜选用的药物：β-受体阻滞剂：OSAHS患者夜间缺氧可造成心动过缓，β-受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力升高，致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏，故应慎用可导致心率减慢和心脏传导阻滞作用的β-受体阻滞剂。因此在治疗上，睡眠呼吸暂停相关性高血压患者应给予抗血小板治疗。

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