致肺结节患者的一封信

2022年11月30日 1950人阅读 返回文章列表

经常有患者因为肺结节到我门诊看病。有时家属陪同。有时病人没有来,家属带上病历资料和CT来看病。对于没有手术的病人,我会再问诊后仔细看CT,经常扫描CT报告上的二*维码看病,加上讲解、分析病情,下一步怎么治疗。手机上的肺结节比较小,看起来比较吃力。正常情况下一个门诊病人耗时10分钟以上。最复杂的病人可以达到40分钟左右。听说,隔壁省一个名医,每个病人的门诊时间限时,最多只有60秒。也有一些病人通过微医网站找我看病。下面讲讲我对肺结节的几个关注点。

第一个关注点,应不应该开刀?不管是胸外科的手术,还是骨科或普外科的手术,手术的总体原则是不变的。最重要的原则是判断手术应该不应该开。如果手术可开可不开,说明手术与不手术的作用差不多,手术收益不大,那么这种手术我是不会开的。这里面对于肺结节来说,最重要的是结节是不是恶性的;如果是恶性的,肺结节到了哪一步,原位癌还是微小浸润性腺癌?还是更严重的地步?

第二个关注点,手术应该开多大。一般情况下,对于多发肺结节的病人,不应该把所有的肺结节切除。切除最主要的、最大的、实性成分最大的肺结节就可以了。主要的病灶是患者的主要矛盾,主要的病灶决定了患者的寿命。抓住主要矛盾—主要的、最危险的少数肺结节,这样可以保存大部分肺组织。我对我手术后的肺病人要求,术后病人即使患上类似于德尔塔新冠病毒感染后的重症肺炎,CT上出现“大白肺”,出现重症肺炎,不至于因为呼吸衰竭而死亡。对于肺结节,我会尽力减少手术创伤,能够楔形切除就不做肺段切除,能够一个肺段切除就不做联合肺段切除,能够肺段切除就不做肺叶切除。尽量减少创伤、降低难度,即使将来患者再出现新的肺结节不至于手术难度上升很大。尽可能保存患者的劳动能力,因为很多病人还要外出打工,还要做大量的家务活。

第三个关注点,手术后怎么让病人恢复的更加顺利一些。我会千方百计,百计千方,想方设法让病人恢复的快一些,痛苦轻一些。术后一个月来我门诊复查时,在手术侧,剩下的肺,膨胀一般很满意,胸腔基本上没有积气,积水非常少。术后除了治疗胸外科的病,还要治疗贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病、高血压等一系列疾病,还要维护冠状动脉支架的通畅。不该出院的病人我是不会让病人出院的。

有些病人看过我的门诊,有些人会在我这儿手术,有些人因为疫情、熟人等因素会找其它医生手术。对于找其它医生手术的病人,我祝他们能够顺利康复,希望你们走好运。有些病人没有得到恰当的治疗。我举一些例子在下面。按照上面三个关注点的顺序来举例。

从第一个关注点来看,不应该开刀的例子。

3-4毫米的小结节,有的医院经常手术。一般情况下较小的肺结节不应该手术,除非病人无法心理上无法过关,过度焦虑,体重直线下降。

有的肺结节明显是良性的肺结节。但是因为有的医生诊断能力不够,误认为恶性的可能性很大,误认为良性的可能性很小,进行了手术。

我见过一例病人,左上叶4厘米实性肺癌伴有右上肺13毫米实性小结节的病人。明明右上肺的小结节看起来很像是良性结节,但是主刀医生判断右上肺小结节是从左上叶肺癌转移过来的,先进行了右上肺的小结节手术,如果右上肺结节最终病理是肺癌,那么判断是从左上肺转移过来的,左上叶肺癌就不手术了。但是,最终,右上肺结节是良性的,一个月后做了左上肺的肺癌手术。我认为这个病人很可惜,如果当时的主刀医生对右上肺的结节判断准确一些,能够多看出几个良性的特征,判断基本上是良性结节,那么右上肺的结节就可以不手术。实在不放心,还可以做PET帮助诊断。如果提前一年找到我,右上肺可以少挨一刀。这个病人的损失是:右上肺损失了五分之一,左上叶的肺癌手术被推迟了一个月

从第二个关注点看,手术被开的过大。

对于简单的周围型的肺结节,如果结节不大,距离胸壁很近,结节里面的实性成分不多,简单的胸腔镜下的楔形切除就可以了,治疗效果很好。但是,对这种病人,有的医生一定要做一个肺段切除,甚至是联合肺段切除,把简单手术复杂化。比方说,一个9毫米的肺结节,距离胸壁只有一厘米,被做了固有段的手术,切除了左上叶的前段和尖后段。我在门诊看了有些其它医生术后的病人,心中很多感慨,没法说,只能叹一口气。注意这里面的一个问题。假设这次做了胸腔镜下的楔形切除手术,剩下的肺多年后新出现肺结节,手术难度上升不大,一般情况下还可以胸腔镜微创手术,因为肺血管没有被解剖过。假设这次做了胸腔镜下的肺段切除手术,手术中需要把肺动脉的血管鞘打开,把动脉一根一根游离出来,把肺静脉一根一根游离出来,如果剩下的肺多年后新出现肺结节,因为上次肺段手术,血管鞘已经全部或大部分打开了,这次手术没有血管鞘可以打开,手术难度会上升很大,很容易大出血,很可能不能做胸腔镜微创手术,术中很可能要从胸腔镜切口改为常规的开放大切口手术。

从第三个关注点看,有的病人恢复的很不顺利。

我在门诊见过一个省内名医手术后的肺结节病人,已经切除了右下肺,这个时候,右下肺原来的位置应该被膨胀的上肺和中肺占据。结果此病人术后右下肺位置出现一个10厘米乘以6厘米的大气腔,里面还有积水,就是说剩下的肺膨胀很差。我不知道这个病人出院是什么样子的,只能让他回去找名医去。

再举个例子,今年,有一次,我在门诊遇见28岁南京女病人。患者亲戚住在北京,去了北京手术,做了楔形切除手术。在我们医院复查术后CT。我仔细看了看,发现患者胸腔里面,右肺外面出现了很大的一个气腔。气腔的原因是因为楔形切除的肺创面爆裂,相当于两厘米的肺创面暴露在胸腔漏气,可以看到一个较小的支气管胸膜瘘。我把可疑的小瘘口指给患者夫妻俩。我只好又叹了一口气,让他们回北京治疗去,估计要住院治疗一到两个月。

有些我手术后的病人,手术后肺保持不漏气,但是最早在术后第5天,会突然出现小的肺漏气,如果胸腔引流管没有拔除,过几天肺漏气也就治愈了。其他医生也遇到过这种迟发性肺漏气的病人。但是,有的医院或者有的医生,因为床位特别紧张,如果术后第三天肺不漏气,那么病人必须出院。这些病人之中肯定有出院后出现肺漏气的病人。如果在术后3天出院,在术后第5天到第7天时,咳嗽后肺创面少数人出现小的肺漏气,此时胸腔引流管已经拔除,出院回家了,身体不是越来越好,反而越来越差,越来越胸闷,一查CT,出现中等量气胸,实际上是出院过早,胸腔引流管拔除过早了。肺结节手术的病人数量很大,所以这批病人数目应该不少。当中的一些病人需要在局部麻醉下,重新放置胸腔引流管,以排出气体让肺重新膨胀。还有些病人,在北上广出院了,肺还漏气,不能拔除胸腔引流管,按理说不能出院,但是因为种种原因,被迫带胸腔引流管出院。外地病人和家属不敢回家,只好就在医院附近租房子住,定时去门诊或急诊复查,定期更换胸腔引流瓶,等到肺不漏气时再拔管,日子过的很苦。

第四个关注点,不能漏诊较大的肺结节。

我不存在这个关注点。因为我一般不会漏诊5毫米以上的肺结节。有一次,遇见一个河北病人,已经找江苏省的一个外院名医看过了。名医在自己医院的电脑上看了看,说有一个左上肺的35毫米磨玻璃结节,要住院手术。家属来找我看CT。我在门诊用我的华为手机扫描外院的CT二*维码,看了10分钟后,说:“病人还有两个肺结节,估计江苏省某某医院的医生看不见,你看,这是一个不典型的右上肺结节,大约20毫米,有一个囊腔;还有一个20毫米的不典型混合磨玻璃结节,靠近肺门。因为这两个肺结节不典型,所以一般的医生看不见。双侧肺的三个结节要整体考虑治疗方案。”河北病人家属看了看,说:“确实右上肺有两个结节。昨天,我们找的另外一家医院最有名的医生,在门诊电脑上看他们医院的CT,没想到会看不见两个这么大的结节,更没想到你在手机上这么小的屏幕上能够看见。”家属商量后到我这儿住院。我院CT发现病人除了肺结节以外,还有一个新情况,有一个巨大腹主动脉瘤,有可能破裂大出血,所以只能先治疗动脉瘤再治疗肺结节。家属自己找了外院血管外科的名医,转到外院放置腹主动脉内支架了。放置支架是一个手术,按照规定,手术前必须检查胸部CT,以排除新冠肺炎,结果当然没有新冠肺炎。家属找到我说:“血管支架放置的很好,可惜我有点想不通,这家医院的医生也没有看不见你看到的那两个结节,就是右上肺的20毫米和15毫米两个肺结节,现在我是外行都可以看见了。但是这两家大医院就没有人能看见你发现的右上肺两个结节。”我说:“这两个右上肺的结节不典型,看不见很正常。”从这个病人可以看见,漏诊较大的肺结节会导致重大问题,大的磨玻璃结节看不见会导致手术方案出现重大偏差

下图,被忽略的20毫米的右上肺混合磨玻璃结节。



第五个关注点,就医体验。

有的肺结节患者和家属长途奔波,在门诊看病时只有两分钟时间。然后住旅馆几天等床位。住院后,平时见不到医生,手术前与医生只有几分钟沟通时间。手术后只有低年资的医生偶尔来看看。平时向护士反映情况,有困难找护士时,还被护士言语挤兑。这种情况下,医生和患者家属很容易沟通不畅出现误会,护士和患者家属很容易因为态度等问题矛盾升级出现误会。如果医生态度凶一些,病人和家属往往能够忍受。如果护士态度凶一些,病人和家属常常默默流泪。往往,越大的医院、越忙的医生,你的就医体验越差,因为医生和护士没有时间和精力分给你。如果医生晚上十点钟十一点钟还在手术,除了手术风险增加以外,平时没有多少时间和精力分给你。如果你不幸术后出现并发症还在住院,往往也没有多少时间分给你。有时术后才几天,不想出院也要出院。如果出院回家后有了大并发症,往往回不了原来手术的医院。大部分病人术后恢复还好,有些病人恢复不好,乘兴而来,败兴而归。


有人说,我在上海北京手术了,术后出现了并发症,能够找你住院吗?老实说,我们医院一般不允许收治外院的并发症病人。假设,中国进行私有化,江苏省肿瘤医院被一个大军阀买下来,所有住院病人全部清空,不允许收治化疗病人、放疗病人,不允许收治未手术的病人,我院被用于专门收治上海手术后的并发症病人(北京的并发症病人专门交给江苏省人民医院)。那么,各种食管吻合口瘘、肺支气管胸膜瘘、小肠瘘、结肠瘘、胃瘘、胆瘘、胰瘘、十二指肠残端瘘的病人,加上其它各种重大并发症如呼吸衰竭、心功能衰竭、脑梗塞、肺栓塞、休克、腹腔感染、胸腔化脓的病人,估计我院的床位根本不够用,应该还要赔上旁边的中大医院的全部床位,才能勉强够用。只要从各种手术的病人总量,乘以各种瘘和重大并发症的发病率,就可以得出上面的结论。

你可以点击参考下面的文章:

磨玻璃结节故事5——因为中叶结节住院,却无意中发现右下肺恶性磨玻璃结节

我是怎么在门诊判断一个小磨玻璃结节是浸润性腺癌的

胸外科手术后发热


我的手术案例健康号文章汇总


为什么有些磨玻璃结节会被漏诊或者误诊?



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