腰痛和腰椎间盘退行性疾病的非手术治疗

广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科 许树柴 李晓武

下腰痛(Low back pain)是临床上的常见疾病，最近10年下腰痛的诊疗发生了极大的变化，因下腰痛引起的医疗费用和工作能力丧失而导致的社会损失是巨大的。年龄小于55岁的人群中，下腰痛是导致有工作能力的人群丧失工作能力的首要原因。广东省中医院骨科许树柴

下腰痛有许多不同的病因。许多下腰痛不能靠病史、体格检查的结果或者诊断性检查下诊断。社会心理和职业的危险因素常常影响诊断，使得很难从器质性病变方面加以解释。反复的弯腰和转动腰部增加了腰痛和椎间盘突出的危险度。抽烟，肥胖，也可能与下腰痛的发病率有关。有学者发现抽烟者腰椎间盘突出症的发病率比不抽烟者高3倍。抽烟者中腰痛和腰椎间盘突出的发病率都比较高；下腰痛也可能是心理疾病的一种表现。

腰椎正常形态及腰椎间盘退变后的形态改变，神经受压机理，上图为示意图

（一）临床表现(Clinical Presentation)

腰椎间盘疾病的临床表现主要是腰痛伴单侧或双侧臀部、大腿后侧的放射痛，咳嗽或打喷嚏加重，直腿抬高试验阳性或Achilles反射减弱。神经根敏感性降低，单侧疼痛，伴有或不伴有明显的肌肉紧张，提示脊柱源性疾病。

非脊柱源性腰痛最常见的原因是肾脏和血管疾病；癌症也可引起背痛，伴随夜间的静息痛，不明原因的体重减轻和疲倦等表现。

（二）影像学(Imaging)

随着诊断和治疗手段的改进，人类逐渐认识到许多下腰痛有明确的可有效治疗的器质性病变原因。放射学、电磁诊断和穿刺技术的迅速发展提高了诊断的可信度，产生了更具有指导意义的治疗方案。

X线片可用来诊断下腰痛，腰椎正侧位片通常是首要的检查，对骨骼和韧带的情况的评估很有用。腰椎造影的优点在于通过对过屈和过伸位片的动态观察来估计神经受压的情况。 CT对评价骨折和脊柱疾病或术前计划很有用，特别是体内有内固定的患者是一个重要选择。MR对脊柱的细微病理的诊断是最精确和敏感的，是下腰痛诊断的金标准。SPECT骨扫描敏感度高，特异性差，能够很好的筛选检查退变性和转移瘤等。当多种检查结果解释有明显矛盾时，SPECT对产生的疼痛根源的定位很有用。椎间盘造影是一种侵入性、刺激性的检查方法，患者的疼痛反应是决定结果的最重要的因素。在有些患者中，椎间盘造影可能是研究疼痛来源的最好方法，但是有太多的主观因素，其作用不应被过度夸大。

（三）治疗选择（Treatment Options）

治疗下腰痛的方法很多，有大量相关的文献相关的报道，却少有定论。治疗难点在于：病理研究的结果与患者的疼痛和功能障碍表现之间的联系太少，这就要求寻求针对目前不能解释临床症状的治疗方法。这些疗法对于任何形式的疼痛都适用，无论其疼痛机制是否明确。

1、卧床休息（Bed Rest）

下腰痛常常是一种自限性的疾病。超过80％的下腰痛病人症状在前两周能够得到改善。卧床休息是最常用的治疗下腰痛的方法,但是有争议。总体上较为一致的观点是，如果卧床休息有效，卧床的时间不应超过2天。

2、药物治疗(Medications)

止痛药物在治疗下腰痛时常常得到应用。非甾体抗炎药是常用的抗炎止痛药物，常见的不良反应为消化道不良反应和肾毒性，选择性COX-2抑制剂抗炎的同时，减少了胃肠道副作用及其它的危险。氨基乙酰酚等是常用的止痛药，但副作用很大，剂量过大可引起肝毒性。阿片类药物对控制症状有效，但长期应用，可产生嗜睡、眩晕、疲倦、恶心、呼吸困难、便秘等副作用。短效的麻醉药能够导致失眠。长效阿片类药物有较小的成瘾性和良好的耐药性。所有的麻醉药物应尽可能少用。激素有显著的胃肠道危险性，长期应用有导致骨质减少和增加感染的可能性，可引起肱骨头和股骨头坏死，应该理智的应用。肌松剂可用于治疗急性下腰痛，不适用于长期治疗。脊柱周围肌肉痉挛通常和各种原因的急性腰扭伤有关，应用该类药物时效果明显。抗抑郁药有重要作用，特别是伴随有情绪失常时。它们抗抑郁和止痛的协同效果，对下腰痛增加了抑郁情绪的人特别有用。抗癫痫药（如卡马西平），在治疗神经疼痛方面有用，特别是下肢疼痛。它们治疗腰痛的效果还受质疑。

治疗腰痛的药物相当个体化。目前的意见倾向于用非甾体类消炎药治疗急性腰痛，开始一般用不贵的药物或对病人已经有效的药物。对于急性下腰痛可应用肌松剂作短期治疗。对于亚急性或慢性的下腰痛，常常加用抗抑郁类药和其它的治疗方法。慢性疼痛的病人应该避免应用肌松剂和阿片类药物。

3.物理治疗(Physical Therapy)

物理治疗是一个广义的名词，可指通过舒展肢体和力量锻炼、腰背痛学校，以及其它方式进行。理疗比单独使用药物治疗的效果好；也比按摩治疗慢性疼痛的效果好。特定的腰部过伸锻炼对慢性腰痛的病人有良好效果。悬吊牵引也有一定作用。它们可起到减轻局部肌肉痉挛和稳定脊柱的作用。到底何种锻练对病人有益，目前并不完全明了。

对于不典型的下腰痛，特别是伴有锻炼和教育的患者，在缓解症状和改善功能方面，最终目标应该包括患者对腰背痛的自我治疗。

穿刺治疗可成为其它疗法的补充（如经皮穿刺电刺激神经，中国的电针疗法），把电疗应用于腰部。到目前为止也有些研究显示经皮穿刺电刺激的作用与安慰剂没有区别。牵引是另一种理疗方法。腰椎牵引的目的是扩大椎间隙，可以扩大椎间孔，创造空间减轻椎间盘突出，紧张后纵韧带帮助减轻椎间盘突出，放松肌肉痉挛，松解神经根粘连。前瞻性研究显示，牵引不是一种显著性的治疗腰痛的方法，但是确实改变了它的自然史。

4、指压疗法(Chiropractic Manipulation)

指压疗法（如按摩）是最常见的治疗下腰痛的方法。在美国每年大约有15％的人进行指压治疗。指压疗法和物理疗法在治疗急性腰痛方面有着等同的疗效，都比单纯药物治疗效果好。Skargren等人比较了指压疗法和理疗的花费和效果，发现指压疗法对急性腰痛更有效（在一周内的腰痛），理疗对较长期的下腰痛更有效。许多经指压疗法治疗的病人存在症状反复发作，反复治疗。目前还没有证据支持长期的指压疗法能够治疗慢性腰痛，另外指压疗法的机理并不清楚。

5、腰骶支具(Lumbosacral Orthotic Device)

使用腰骶支具（如腰围）的目的是提供稳定作用。椎体骨折、椎体滑脱和术后的支持都是支具治疗的适应症。没有文献支持长期应用腰支具来治疗下腰痛。不用支具的原因可能是：患者的依从性差，容易产生心理依赖性，导致固定无效。关于支具限制活动的作用，文献中存在争议的报道。Axelsson等人发现，戴有胸腰骶支具的病人，支具对矢状面的移位没有限制作用。紧身型的支具能够使各节段的椎间活动减少30％。支具并没有显示改变下腰痛的自然史的迹象。

6、选择性封闭(Selective Injections)

选择性脊柱封闭有助于明确诊断疼痛的部位，还增加了糖皮质激素在局部的抗炎效果，产生局麻和治疗的作用。硬膜外封闭是最常用的选择性封闭方法。骶髂关节的疼痛治疗起来很困难，因为它的神经支配是弥散性的。骶髂关节封闭能够起到一些诊断和治疗作用。Schwarzer等人研究认为，当病人有骶髂部疼痛的病史，确定了腰骶区域具体的疼痛部位时，关节内注射，只有30％的病人症状明显缓解，提示骶髂关节可能不是大多数病人的疼痛原因。该疼痛应该与强直性脊柱炎所致的骶髂关节炎相区别。

椎间关节可成为腰痛的来源，局部封闭技术显示椎间关节能够引起腰痛。患者的病史、体格检查，影像学检查，都不能单独用来诊断椎间关节源性腰痛，50岁以上无症状的人的腰椎CT常常显示椎间关节的退行性改变。伸直痛，和屈曲加重疼痛相反，伴有关节病变的放射学证据，提示关节源性疼痛。神经根的内侧支的分支，支配下位两个椎间关节(例如，腰3内侧支神经支配腰3/4和腰4/5椎间关节)。如果对这些神经的选择性阻滞能够缓解下腰痛，有助于诊断引起疼痛的椎间关节。把放射学证据和椎间局部麻醉产生的疼痛缓解的相联系起，可以认为是椎间关节病变的诊断依据。有时内侧支神经阻滞有效却短暂，可通过电频切除神经根，更为永久性的缓解疼痛。这项技术通过插入导针来定位，用频射切除支配椎间关节的神经，破坏支配的神经纤维。单节段的神经根切断成功的不多，多节段的神经根切断术可能有较好的效果。

7、 椎间盘电热治疗(Intradiscal Electrothermal Therapy)

最近几年，用椎间盘电热疗法(IDET)治疗椎间盘源性下腰痛很流行。方法是在纤维环周围的后侧放置导针并加热导针。椎间盘造影和MR检查，常显示纤维环后部的高信号或内部的撕裂，疼痛是通过刺激化学和机械性的伤害感受器而产生的。疼痛缓解的具体机制还不明确。尸体的研究表明，椎间盘电热治疗之后，脊柱的稳定性并没有改变。

治疗的开发者认为，适应症应该包括持续的腰痛超过6个月，经过腰背痛学校教育，积极的治疗，非甾体类抗炎药治疗，理疗和渐进性的肌肉加强锻炼等处理后无效的病人。通常，皮质激素局部注射试过之后无效，体格检查显示神经系统检查正常，直腿抬高试验阴性，MRI马尾部硬膜囊没有明显受压改变，腰椎间盘造影有椎间盘破裂表现，病人下腰痛明显，这可能是合适的病人选择或适应症。椎间盘电热疗法已经受到批评，因为对这种治疗的机制不明，其疗效缺少统一的评价和长期的跟踪研究。

（四）评述（Overview）

下腰痛的治疗对治疗者来说是一个挑战。治疗应该根据症状与影像学结果等高度个体化，病人在整个过程中是积极的参与者，以便于恢复健康，回归活动。非手术治疗的最好方案是积极的治疗与干预，加上对患者教育和康复指导。治疗上往往是各种疗法的综合运用。应根据患者的具体情况制定相应的治疗计划。

早期急性腰背痛常常有自限性的特点，无论是否治疗，在发病后一至几周内症状明显减轻，可能在短期内得到改善。治疗上包括药物治疗：非甾体类药物、氨基乙酰酚、肌松剂、止痛剂（甚至麻醉剂）等；短期的卧床休息（最多2天）；物理治疗如：功能锻炼、牵引、针灸等；整脊疗法：指压疗法、按摩等。对于严重的下腰痛的治疗，推荐联合应用非甾体类抗炎药和肌松剂，卧床时间不超过2天。应该持续使用非甾体类药物，直至疼痛减轻；理疗应该在一个周内开始。治疗应该包括屈伸、力量锻炼和下腰部稳定性锻炼。缓解症状的方法应该仅在早期应用，使病人能够尽早开始锻炼。

长期的慢性下腰痛治疗起来较困难，病因也不易明确，治疗包括：药物治疗：抗抑郁药；腰部矫形支具如腰围等；参加腰背痛学校；物理治疗；选择性封闭：硬膜外封闭，神经根内侧支封闭术等；背侧神经根切断术；椎间盘内电热疗法等。对患者的教育是完整的治疗过程中的一部分。教会患者自我防护的方法是治疗下腰痛最有效的方法之一。