第一节 性发育异常上

1.流行病学、病因学和病理生理学

性发育异常（disorders of sex development，DSD）是先天性疾病，包括与性相关的染色体异常、与性相关的性腺发育异常以及与性相关的解剖学异常。

DSD的诊断有产前诊断、新生儿诊断和后期诊断。基于核型或者超声发现可作出产前诊断，基于性别难辨可作出新生儿诊断，在青春期早期或者延迟的青春期可作出后期诊断。十堰市人民医院男科王万荣

已出版有关DSD的文献证据基础低，没有RCTs研究，大多数研究是基于回顾性临床描述性研究(LE:4)或者是专家意见。

1.1.小阴茎（micropenis）

小阴茎是指阴茎拉直长度小于平均值以下2.5个标准差（平均值-2.5SD），而阴茎其他方面正常。将阴茎拉直，测量阴茎背侧耻骨联合至龟头顶端的长度。可将棉签放在耻骨上测量阴茎。

小阴茎的三大病因为低促性腺素性性腺功能减退症（GnRH分泌不足）、高促性腺素性性腺功能减退症（睾丸产生睾酮障碍）和原发性小阴茎。

小阴茎需与隐匿性阴茎（buried penis）和蹼状阴茎（webbed penis）鉴别，后两者阴茎大小常常正常。

小阴茎的初始评估必须明确小阴茎的病因是中枢性（下丘脑/垂体）还是睾丸性。所有小阴茎患者必查核型。要评估睾丸的内分泌功能（基线睾酮和刺激后睾酮，血清LH和FSH 水平）。对于低促性腺素性性腺功能减退症伴不可触及睾丸患者要在1岁以后行腹腔镜检查，以了解是睾丸消失综合征（vanishing testes syndrome）还是腹内有未降的发育不全睾丸。

儿科内分泌科医生可治疗垂体或者睾丸分泌不足。有睾丸衰竭且证实雄激素敏感者，推荐儿童期和青春期雄激素治疗以刺激阴茎发育(LE: 2; GR: B)。雄激素不敏感患者性功能可能很差，要考虑变性。

2.诊断评估

2.1.新生儿急症（the neonatal emergency）

第一步是依据表1判断DSD 的可能性。

表 1: 提示DSD可能性的新生儿表现

外观男性

与阴囊对裂（bifid scrotum）相关的严重尿道下裂

隐睾/非隐睾伴尿道下裂

明显足月男婴但双侧睾丸未触及

外观女性

任何程度的阴蒂肥大、性腺未触及

外阴单一开口

不明确

性器官不明

2.1.1．家族史和临床检查

仔细采集家族史后进行彻底的临床检查（表2）。

表2: DSD新生儿的诊断工作

病史 (家族史、母亲、新生儿)

父母近亲

先前的DSD 或者生殖器畸形

先前的新生儿死亡

其他家族成员的原发性闭经或者不育

母亲雄激素暴露

新生儿发育停滞、呕吐、腹泻

体格检查

生殖器和乳晕区色素沉着

尿道下裂或者泌尿生殖窦

阴茎大小

性腺可触及和/或性腺对称

血压

检查

血: 17-α-羟孕酮、电解质、LH、FSH、睾酮、皮质醇、ACTH

尿: 肾上腺类固醇

核型

超声

生殖器造影（genitogram）

hCG刺激试验

雄激素结合（Androgen-binding）研究

内窥镜检查

2.1.2.实验室检查的选择

必须检查有核型、血浆17-α-羟孕酮测定、血浆电解质和超声评估苗勒管结构存在。这些检查可提供先天性肾上腺增生（congenital adrenal hyperplasia，CAH)的证据，CAH是最常见的DSD。如果发现CAH的证据，则不需要进一步检查，否则需要进一步检查。

hCG 刺激试验通过评估Leydig 细胞潜能对区分46XY DSD的主要综合征特别有帮助。长期的刺激有助于判断阴茎发育潜能，还有助于诱导一些隐睾患者的睾丸下降。

2.2.性别认定（gender assignment）

诊断明确以后才可进行性别认定，性别认定是一项非常复杂的工作。性别认定要基于年龄、生育潜能、阴茎大小、功能阴道的存在、内分泌功能、恶性肿瘤的可能性、出生前睾酮暴露、全身外表、心理社会的健康及稳定的性别身份、社会文化方面、父母的意见等。彻底诊断评估后要尽快进行性别认定，进行性别认定最短需要48小时。

2.3.儿科泌尿科医生作用

儿科泌尿科医生作用分为诊断作用和治疗作用，诊断作用有临床检查、超声、泌尿生殖窦x线造影术（genitography）、膀胱镜检查和诊断性腹腔镜检查，治疗作用有男性化手术、女性化手术和性腺切除术。

2.3.1.临床检查

对性器官不明的新生儿彻底体检很重要。如果性腺可触及，则几乎可以确定为睾丸，就可排除46XX DSD。

2.3.2.检查

超声有助于描述可触及的性腺，也有助于发现不可触及的性腺，但其敏感性和特异性不高。超声还能评估苗勒管结构。膀胱镜检查也能评估阴道。腹腔镜检查对不可触及性腺的最终诊断是必须的，对苗勒管结构的存在也是必须的，若有指征，可行性腺活检。