传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症

    传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein—Barr　virus，EBV)感染所致的急性传染病。临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征。近百年来，该病作为常见病受到医学界重视。但其症状与体征变化多端，症状多样化，不典型性给诊断治疗带来困难。目前国内外学者不断摸索改进实验室诊断方法，寻找新的检测项目，以求早期诊断，合理治疗。湖南省儿童医院感染科刘志群

    [病因]

    EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属，1964年由Epstein、Barr等在非洲儿童的恶性淋巴瘤(Burkittlymphoma)组织培养中发现，1968年由Henle等确定为本病的病原体。

    [流行病学]

    本病世界各地均有发生，多呈散发性，也可引起小流行。一年四季均可发病，以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播(口—口传播)，飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可经输血及粪便传播，关于宫内传播问题尚有争议。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。

    [发病机制]

    发病机制尚未完全阐明。EBV人口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞(CTL)而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞(又称异型淋巴细胞)就是这种具杀伤能力的CTL。因此，本病称为“传染性异型淋巴细胞增多症”或“传染性单个核细胞增多症”更为恰当。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具有特征性，如Paul—Bunnell嗜异性抗体。 

    ［临床表现]   

    潜伏期5～15天。起病急缓不一。症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。

  发病期典型表现有：   

    1．发热  一般均有发热，体温38．5～40Ｃ，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程数日至数周，中毒症状多不严重。   

2，淋巴结肿大  约70％的患者有淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无粘连及明显压痛，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛，有时可见纵隔淋巴结肿大。

    3，咽峡炎  咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀伴有咽痛，少数有溃疡或伪膜形成，如咽部肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难。

    4，肝脾大  肝大者占20％～62％，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达２／３，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。

    5，皮疹  约10％患者在病程1～2周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干部位，1周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。

    6．其他  在不同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、心肌炎。在整个病程中患者都可出现神经症状，如格林—巴利综合征、脑膜脑炎等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、胃肠道出血(因淋巴组织坏死溃烂所致)、间质性肺炎等症状。

    原发性免疫缺陷病X—连锁淋巴增生综合征患儿可因爆发型传染性单核细胞增多症而危及生命，或发生巨噬细胞嗜血综合征、骨髓衰竭、淋巴系统恶性肿瘤及淋巴细胞增生性疾病。

  [实验室检查]

    1．外周血象  血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数多在正常范围或稍低，发病１周后，白细胞总数增高，一般为(10～20)X109／L，高者可达60X109／L。单个核细胞增多为主，占60％以上。异常淋巴细胞增多10％以上或其绝对值超过1．0×109／L时具有诊断意义。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤及免疫复合物作用有关。

    2，血清学检查

    (1)嗜异凝集试验(heterophil agglutination test)：患者血清中出现IgM型嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80％～90％，效价高于1：64经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。(2)EBV抗体检测：用免疫荧光法和酶免疫吸附法检测血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的标志，EAIgG是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。 (3)EBV抗原检测：Southern印迹法可检测整合的EBVDNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBVDNA。

    [诊断和鉴别诊断]

  诊断以典型临床表现(发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大)，外周血异型淋巴细胞>10％和嗜异性凝集试验阳性为依据，并结合流行病学资料多可作出临床诊断。对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体(VCAIgM、EAIgG)以助诊断。

    本病应注意与肺炎支原体、巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、疱疹性咽炎所致的单核细胞增多相区别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。纵隔淋巴结肿大者，应于淋巴瘤等恶性疾病鉴别。

[治疗]   

    本病多呈自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要对症治疗。急性期特别是出现肝炎症状者应卧床休息，并按病毒性肝炎对症治疗。有明显脾大者应严禁参加运动，以防脾破裂。抗菌药物对EBV无效，仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。忌用氨苄西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韦(acyclovir，无环鸟苷)800mg／d连用5天，有一定疗效。此外，阿糖腺苷(adeninearabinoside，Ara—A)，泛昔洛韦(famcidovir)α—干扰素(interferon，IFN)等抗病毒药物亦有一定治疗作用。重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程糖皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。   

[预防]   

    近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，将来除可用以预防本病外，尚考虑用于EBV感染的相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。