互联网医疗+商保的四种可能性，商保赔付有望占线上医疗支付的10%？

今年疫情以来，互联网医疗迎来支付方的重大突破，医保对互联网医疗开放，尤其是北京、上海等地的大型公立医院，几乎在上线互联网诊疗服务的同时接通了医保支付，几家头部互联网医疗企业旗下的互联网医院也纳入了医保，能促进患者向线上转移。

然而，在控费力度趋严、各地政策差异较大的情况下，医保在线上全面铺开尚需时日，商业保险自然成为潜在支付方，尤其是对互联网医疗企业。目前，互联网医疗与商保结合有哪些模式？还存在哪些挑战？长期的连接价值是什么？我们通过10家企业的产品服务信息和对多位业内人士的采访，探寻这些问题的答案。

商业保险作为互联网医疗的支付方，最直接的就是对在线医疗和医药费用进行报销。动脉网经过调研了解到，已有部分互联网医疗企业与保险公司合作，推出了相关产品。

商保直接对互联网医疗患者进行赔付的模式（不完全统计），来源：公开资料、采访，动脉网制图

早在2017年，微医就与众安保险联合发布了国内第一款互联网医疗健康险，推出面向家庭用户的微医家庭守护-互联网医院门诊保险产品，可对患者的在线诊疗和药品费用进行赔付。

2020年，众安保险基于旗下互联网医院推出涵盖线上服务的门急诊保险，也可对在线医疗产生的药费进行赔付，问诊免费。

此外，微脉的网约护士保障计划中，也提供了针对患者的保障。徐汇云医院则结合旗下的企业云医务室与合作伙伴的企业团险，推出了员工在线就诊的商保直赔。

微医集团微医健负责人朱雪松认为，未来医保+商保将成为互联网诊疗的基本支付形式。医疗服务购买方第一是医保，帮助百姓实现基本诊疗服务的支付；第二是健康险，可以更全面满足百姓的更多个性化的健康需求。

尽管现阶段直接面向患者报销的产品还不多，但这些产品从2017年到2020年在逐渐增加，动脉网了解到，部分企业还将于近期推出类似产品。

线上线下医疗和报销特征，来源：公开资料、访谈，动脉网制图

换一个角度，结合线上医疗场景、医疗支付结构等特征来看：

在线下，医疗场景包括门诊和住院。“商业健康险大部分是百万医疗险和重疾险，针对住院场景支付或赔付。”智云健康保险业务部负责人刘雪剑介绍。

来自银保监会官网的数据显示，已备案的人身险产品中，名称含“门急诊”的保险仅109种，名称含“住院”的保险多达1661种。

医保同样如此，针对住院的报销额远比门诊要多。

而在线上，互联网医疗只能定位于门诊，无法直接承担住院治疗的功能。虽然目前暂无准确的市场数据说明，但通过上述对比可以看出，即使线上医保支付大范围铺开、商保产品广泛覆盖，患者赔付这部分也很达到线下整体的支付体量。

这也就决定了基于患者赔付的线上门诊险将是互联网医疗支付体系的一部分，产业持续发展还需要更多的支付渠道来巩固。

尽管互联网医疗无法承担住院功能，产生了这部分的赔付缺失。但好在互联网的特有属性能缓解优质医疗资源稀缺、传统就医途径低效、医患险之间信息不对称等问题，互联网医疗也就有机会从中获益。我们了解到，互联网医疗与商保支付之间还存在三种B2B的模式。

>>>>互联网医疗作为商保的服务提供商

这种模式主要是互联网医疗企业向保险公司提供一系列线上医疗健康服务，保险公司将这些服务整合进产品提供给客户。

平安医保科技相关负责人介绍，产品+服务的模式在传统商业保险上简单附加线上医疗服务，例如在百万医疗产品中附加在线问诊等服务，提升保险产品的竞争力。

互联网医疗作为保险公司服务提供商的合作模式，来源：公开资料、访谈，动脉网制图

采用这种模式的互联网医疗企业和保险公司较多，平安好 医生是典型企业之一。平安好 医生在2020年半年报中披露，一方面在持续推进医保的打通，另一方面持续与商业保险的合作；与商业保险的合作及会员制产品仍是其核心业务在线医疗板块的主要收入来源。

微医则与友邦保险、镁信健康合作，共同推出针对乳腺癌的单病种保险产品“守护丽人医疗保险”，三方整合各自资源，打通就医过程中医、药、险核心环节，为客户提供乳腺癌疾病从预防、就医、用药到康复的全流程闭环服务。同时，微医还与友邦保险达成了长期战略合作。友邦保险客户可优先接受微医一系列的医疗健康服务，包括预约挂号、在线问诊、线下诊所等。

此外，好 大夫 在线、微脉、智云健康等也启动了与保险公司的合作。

2019年颁布的新版《健康保险管理办法》规定，健康管理服务在保险产品中的成本占比最高可达20%；2020年出台的《关于规范保险公司健康管理服务的通知》界定了健康管理服务的范围，包括：健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。互联网医疗服务范围与新规中的健康管理内容高度契合，因此，这种模式还有进一步的发展空间。

“互联网医疗为健康险提供健康管理的线上服务闭环，对健康险从医疗理赔到健康管理的迁徙提供了可能性，这为健康险的控费模式提供了新的手段。”平安医保科技相关负责人表示。

>>>>互联网医疗作为保险公司的产品设计支持方

正因为互联网医疗能进行高效服务，还能积累大量的医疗健康与行为数据，所以，可利用这项优势作为保险公司的产品设计和风控管理服务方，为保险公司提供定产品设计和费率制定的参考。

互联网医疗作为保险公司的产品设计支持方的模式，来源：公开资料、访谈，动脉网制图

朱雪松表示，通过数字健康平台，互联网医疗作为效率提升利器和支付杠杆的功能会逐渐融合，形成相互协作、全力保障投保人健康的HMO体系。

以微医为例，通过数字健康平台，可全方位整合技术能力、医疗能力和医药资源，一方面为商保公司提供医疗健康服务支撑，针对性的大数据、医疗人工智能等技术及医保结算支持；另一方面，利用数字健康平台的大数据优势，与商保公司合作构建用户的数字健康模型，这将成为保险公司所需的精算依据，从而进行产品创新，为需求端定制保险方案。最终可为用户提供涵盖预防、就医、用药、支付、康复的全流程闭环服务。

平安医保科技相关负责人认为，慢病管理能实现专属产品的风险控制。例如，糖尿病患者通过科学管理实现并发症的风险控制，从而使得糖尿病专属保险成为可能。

这方面，智云健康正在基于历史问诊数据与保险公司合作，共同进行单病种的定制化产品开发。智云健康正在基于历史问诊数据与保险公司合作探索，共同进行单病种的定制化产品开发。刘雪剑透露，过去很长一段时间内，智云健康积累了极大的数据量，能进行深度挖掘，一方面用以提升慢病诊疗和管理效率，另一方面就是助力商保产品设计。

通过智云健康的慢病管理+保险，对参保人来说，获得医疗保障的同时，享受到专业的数字化健康管理服务；对于保险公司来说，短期内可确保客户健康、降低整体赔付率，长期则能基于更精细的数据和评估提升核保能力。

妙健康利用自身在健康管理数字化方面的丰富经验，与保险公司一同探索控制保费成本和风险控制的解决方案，设计开发出慢病管理+保险保障的慢病保险产品。

据妙健康·妙保事业部总经理王燕华介绍，基于AI、物联网及大数据的核心能力，妙健康搭建了妙+物联网健康大数据平台、H-健康风险分级管理平台和M-人工智能健康干预平台三大平台，通过评分指数量化用户的健康水平，分析存在的健康隐患并及时进行干预，覆盖全生命周期，降低患病风险。

目前，妙健康也正与再保公司、保险公司推进风险保障与健康管理融为一体的健康促进型保单，力图通过保险代理人、健康管理师等多点互动，发挥商保支付整合功能，实现保险产品健康保障的全面升级。

在上述合作模式下，更多基于互联网医疗的单病种保险成为可能。同时，HMO体系形成后，患者、保险公司、互联网医疗公司都能获益。

>>>>互联网医疗作为保险公司的产品渠道方

最后，互联网医疗还可作为保险公司的渠道方，搭建保险产品的展示销售和咨询平台。

互联网医疗作为保险公司产品渠道方的模式，来源：公开资料、访谈，动脉网制图

微医的互联网健康险平台涵盖健康险门户、保险理赔服务和健康账户三大核心。整合各家保险公司优势，为用户提供在线购买、健康医疗及理赔服务。妙手医生APP则提供了特药险的在线购买渠道。

此外，刘雪剑透露，智云健康也在近期收购了网销牌照，计划开始对线上线下客户进行销售场景设定，做保险产品转化。

这种模式相对来说更直接简单，即互联网医疗企业利用自身流量优势，为商保构建销售场景、扩大获客渠道。

互联网医疗缺乏规模化的支付方，商业健康险产品与服务亟待升级。在上述4中模式的探索过程中，二者已经在基于各自的需求开始做连接，但还面临一些挑战。

首先是数据互联互通与共享的难题。在王燕华看来，院内医疗数据与院外健康数据割裂，是实现精准控费的巨大阻碍。

我们了解到，各地医疗机构、医保部门、医药企业和零售机构之间未能打通数据接口，阻碍了医疗大数据、医疗人工智能等数字化技术和传统医疗行业的进一步融合。同时，以患者为中心的医疗健康数据共享方式和制度也有待完善。

其次是用户规模与转化的难题。互联网医疗定位于咨询和复诊，影响的疾病和人群有限，整体规模依然无法比肩传统医疗。即使一些平台已经聚集了大量用户，但促使用户付费还是一项长期而艰巨的工作。

以上挑战除了企业需要提升产品质量、服务质量与运营能力之外，还需要政府来促进医疗健康数据的建立与互联互通。

不过，本次受访的业内人士仍然普遍看好二者的结合趋势。

从医保的开放政策来看，平安医保科技相关负责人的看法是，互联网医疗支持医保结算，将会加快与商保结合的速度。

从商保的现实需求来看，王燕华表示，目前健康险的赔付率基本在30%-40%左右，前几年甚至仅有10%-20%，占比很低；而美国头部健康险公司赔付率约在80%-85%，说明国内赔付率还有一定上升空间。究其原因，健康险费用支出更多是在获客阶段，营销及渠道费用占了很大的比重，真正应用在赔付及医疗服务上的费用并不算多，成本控制和风险管理能力有待提升。

循着这些原因，二者的结合点更加明确。“商保短期内对互联网医疗最明确的诉求包括：是否能对获客、控费、提高客户满意度起到关键作用。”刘雪剑表示。

那么，互联网医疗如何助力商保获客、控费和提升客户满意度呢？主要有两大方向：

针对患者，提供院前、院中和院后的一系列服务。院前主要是构建分级诊疗体系，精准匹配医疗资源，先在网上问诊，有需要再去医院，节约成本。院中主要是将互联网医疗嵌入院内，提升医生诊疗效率，缩短住院天数，从而降低医疗费用。院后主要是为患者提供随访管理，帮助患者尽快康复，避免轻症转为重症。

针对健康人群，互联网医疗可以进行专业的健康监测、健康指导，起到“治未病”的作用，提升居民整体的健康管理意识、满足居民日常保健需求。借助AI和大数据高水平赋能，在健康管理和慢病管理上为用户打造精准的解决方案，将保费花在预防上，降低疾病风险，从而减少在治病上的支出。

此外，王燕华还提到，可以借鉴医保改革方向来进行。例如，通过医疗资源的集采控制成本，数字化将医院、医生和医药联合起来，以带量采购或者会员制的方式，形成产品和服务无缝联接。同时要将保费多花在预防上，减少治病成本支出。

如果将视野放得更长远，未来商保支付可能在互联网医疗支付体系中处于什么位置？对此，朱雪松认为，基于数字化平台，互联网医疗逐渐成熟化、规模化，也将成为促进健康险真正规模化的一个极重要的临界点。2018年中国健康险原保险市场规模为5448亿元；预计2025年健康险市场规模超过20000亿元。2018年健康险赔付支出占医疗健康总支出的3%。保守估计，到2025年健康险赔付支出将占医疗健康总支出的10%。

“随着数字经济的发展，互联网医疗以及互联网保险走上了快速通道。结合上述3%到10%的这个发展比例，预测将来的线上医疗支付体系中，商保支付的占比应不会低于10%。”

感谢以下人士对本文的大力支持：

微医集团微医健负责人朱雪松

智云健康保险业务部负责人刘雪剑

妙健康妙保事业部总经理 王燕华

平安医保科技相关负责人