荨麻疹，血管性水肿专家解读

荨麻疹、血管性水肿最新进展，以及中国香港地区治疗HAE的经验体会

有些「意想不到」，竟来自于生活中那些看似不经意的「反复无常」，我们首先来看一个病例：
患者小王，男，25岁，公司职员。长期「996」的生活让小王倍感疲劳，在一个项目完结后决定吃一顿海鲜犒劳一下自己。晚上回到家手上出现了几个小包，小王也没有放在心上，因为他自认为自己属于过敏体质，经常出现类似荨麻疹的情况。没想到第二天起床后整个脖子开始出现严重的肿胀，呼吸逐渐困难，眼皮也因为肿胀导致睁开困难。
小王赶紧去急诊就诊，急诊医生起初也诊断为过敏导致的组织水肿，立即使用了大量的抗组胺药、激素甚至肾上腺素。然而患者的肿胀程度越来越严重，甚至出现喘鸣、呼吸困难的表现，急诊医生立即选择对患者进行气管切开，这才挽救回小王的生命。
遗传性血管性水肿——不是所有的肿胀都是过敏

诚然，对于这种反复出现、突然发生的皮肤组织水肿，不少患者甚至医生都会认为是过敏导致，即使服用大量的抗过敏药物，却仍然没有明显的效果，这种情况下需要警惕遗传性血管性水肿（hereditaryangioedema,HAE）的存在。
遗传性血管性水肿（HAE）是一种罕见病，属于常染色体显性遗传，临床表现为急性且反复出现的血管性水肿，较常出现在四肢、面部、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜等部位。其中最致命的临床表现是因喉头水肿迅速进展导致呼吸困难或窒息，致死率高达11%~40%，是HAE的主要死因之一。而累积消化道黏膜的水肿发作表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐,因此常被误诊为急腹症,导致不必要的腹部手术[1]。

图片来源：站酷海洛PLUS
目前，公众对遗传性血管性水肿依然知之甚少，患者从发病到确诊可能需要13年左右的时间[2]。许多患者不断辗转于急诊、皮肤科、消化科、耳鼻喉科等各种科室，始终无法确诊病因，甚至因误诊而接受了许多不必要的治疗。
缓激肽水平过高是导致遗传性血管性水肿的原因

HAE的患者大多因SERPING基因突变导致C1-酯酶抑制物(C1-INH)缺乏或功能障碍，因此产生过量的缓激肽，引起血管通透性增高，从而导致血管性水肿[3]。
而更常见的引起水肿的原因是由肥大细胞释放组胺、白介素等物质介导的I型变态反应，也就是我们常说的过敏[3]。由于两种机制引起血管性水肿临床表现较为相似，这也是临床医生难以确诊的原因。
如何区分两种不同的血管性水肿？

由于HAE有引起呼吸困难导致窒息的风险，早期鉴别并采取相应的急性期治疗手段非常重要。
HAE是一种常染色体显性遗传病，因此需要仔细询问家族史，如果患者的亲属存在类似的情况，需要考虑HAE的可能。
由肥大细胞介导的血管性水肿因为组胺、白介素等物质的增多，常伴有荨麻疹、瘙痒等典型的过敏症状，而缓激肽水平过高导致的HAE一般仅有肿胀的表现。另一方面，由于介导的机制不同，常见的治疗过敏的药物例如抗组胺药、糖皮质激素、肾上腺素等对于HAE均不会有效果。
对于疑似HAE的患者，需要进行C1-INH和补体C4的浓度和功能检查，绝大多数的HAE患者可测得C1-INH浓度和功能均低下；小部分患者其浓度正常，而功能低下；极少数患者C1-INH功能正常，由少见特殊基因突变引起，需要进行相关基因(HAE-FXII、ANGPTI、PLG)的检测协助诊断[4]。
总结一下，鉴别两种血管性水肿的关键是是否伴有荨麻疹、瘙痒等症状以及使用抗过敏药物能否得到缓解，进一步的确诊则需要进行C1-IHN和补体C4的检测甚至基因诊断。
补充C1-INH和抑制缓激肽是治疗HAE的关键——为意想不到的反复无常保驾护航

目前HAE急性发作期的治疗主要是快速补充C1-INH和抑制血浆缓激肽水平，以减少血管的通透性，减轻水肿的症状。国外主要应用的药物包括血源性C1-INH重组人C1-INH，以及缓激肽受体拮抗剂艾替班特(icatibant)和血浆激肽释放酶抑制剂艾卡拉肽(ecallantide)[1]。这些药物对HAE急性发作均具有很好的控制作用,美国FDA已经批准上市,遗憾的是我国目前尚未批准上市。目前我国对于急性HAE的治疗主要应用冻干新鲜血浆[5]。
由于目前国内治疗急性发作期水肿的药物缺乏,因此预防性治疗尤为重要。2018年8月美国FDA批准了全人源单克隆抗体Lanadelumab抑制血浆激肽释放酶,用于12岁以上患者的长期预防,为HAE的预防提供了新选择[6]。在不久的将来，该药将在中国获批上市。中国患者也将有希望通过预防，减少水肿发作，过上正常人的生活。
更多资讯可关注已举行的EAACI和即将举行的Post-EAACI会议

今年6月6日至8日，世界上最大和最具影响力的过敏和临床免疫学会议，欧洲过敏与临床免疫学学会(EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology,EAACI)在英国伦敦线上举行，大会上详细地对过敏、荨麻疹及遗传性血管性水肿（HAE）的等几大重要热点进行了讨论。
随后我们举办了第二期EAACI会后会，会议邀请了支玉香教授（北京协和医院变态反应科主任医师、教授、博士生导师，HAE领域顶尖专家，组织和参与编写国内外HAE诊治共识和指南）、PhilipHLi博士（香港大学临床助理教授，免疫与过敏方向专家，在HAE的诊断、治疗，包括Lanadelumab的临床使用等方面具有丰富的经验）、祝戎飞教授（华中科技大学同济医院过敏反应科主任、主任医师、硕士生导师，HAE领域知名专家），继续为大家解读EAACI上关于荨麻疹、血管性水肿最新进展，以及中国香港地区治疗HAE的经验体会。详细内容可点击下面视频观看这几位专家的深度解读。