减重手术的「前世今生」

（6、减重手术的起源、术式的演变及观念的变化）

吴良平

眼下，减肥成了许多人的终生追求。但在尝试如运动、节食、药物减肥、针灸等各种减重方案后，体重总回到原点甚至反弹，效果不明显。近年来越来越多的肥胖患者接受外科手术成功减肥的案例验证了减重手术的有效性和安全性：美国著名女子乐团主唱卡尼•威尔逊，因为肥胖选择进行了减重手术，术后她的体重迅速减少了150 磅左右，瞬间变身窈窕淑女，也因此登上了美国畅销的《人物》杂志。 美国偶像裁判兰迪•杰克逊 2003 年接受减重手术，成功减肥 110 磅，缓解了2 型糖尿病，此前他体重 355 磅。最著名的是阿根廷足球明星马拉多纳。退役后的马拉多纳一直在发胖：2005 年他接受了减重手术，从此恢复了正常的体态，开始执教生涯……看到这里，您一定想知道更多。那么，我们来了解一下减重手术的前世今生吧。

减重手术的起源与术式演变

1925 年 Leyton报道了胃空肠吻合术治疗十二指肠溃疡（合并糖尿病）患者，发现术后糖尿病有所好转，这一临床观察的报道被认为是代谢减重外科手术对糖尿病治疗作用的最早观察。最初的设想来自于短肠综合征，通过缩短小肠的长度来诱导消化不良，从而减少吸收，所以空肠结肠旁路手术在当时被认为是最佳的减重方式。但是，几乎所有的患者手术后都出现腹泻和电解质紊乱、甚至肝衰竭。到上世纪70年代，空肠回肠旁路手术逐渐取代了空肠结肠旁路手术，成为最早的广泛使用的减肥手术。65%的患者可以通过手术减少50%以上的多余体重。但是术后的并发症发生率依然很高，这种手术方式就逐渐被淘汰。

1966 年，减重之父梅森(Mason)和伊藤(Ito）在临床实践中观察到，消化性溃疡病患者在经过胃大部切除术后能维持低体重状态，于是他们开展了"最原始的胃旁路术"，即重建一个保留胃底的10% 胃容积的胃小囊，行毕 II式吻合（远端胃大部切除，然后把胃和小肠接起来），减重效果理想。

由于毕Ⅱ式胃旁路术术后易出现胆汁反流和在肥胖患者中操作困难，1976 年，Griffen等将该术式改良为胃旁路-胃空肠吻合（不切胃，直接把胃和小肠吻合起来），有效减轻了原始胃旁路术存在的胆汁反流及食管炎症状。

之后 ，人们发现了胃旁路术中胃限制的重要性 ，故在此基础上出现了各种改进的胃限制术式。其中 80 年代中后期出现的垂直绑带胃成形术 (V B G )成为当时的主流。但是V BG 的长期减重效果并不理想，故胃旁路术逐渐成为上世纪9O 年代减重外科的主流术式。

针对胃旁路术限制摄入为主、胆汁胰液与胃液分离的现象，人们想到了吸收不良联合胃限制性手术。于是有医生设计出胆胰分流手术、十二指肠转位术，但这两种手术虽然减重理想，但操作复杂，并发症相对较多，通常适用于超级肥胖患者（BMI〉50）,因而没有得到广泛开展。

上世纪80年代，Wilkinson 率先开展胃绑带术，之后，在欧洲和澳大利亚等地，人们认为可调节胃绑带术几乎与胃旁路术减重效果相当。然而，随着使用年限的推移和病例数的增加，人们来发现胃绑带术的并发症远超出人们的想象，且长期观察结果显示，患者减重失败率和再手术率较高。

随着腹腔镜技术的普及，1994 年，Wittgrove等首次报道了腹腔镜下胃旁路术，胃旁路术进入了微创时代，逐渐成为全世界最流行的减重术式。

上世纪90年代起，袖状胃切除术逐渐受到重视,该术式主要是从溃疡患者切除胃底和胃体大部获得灵感，用于减重最初主要是超级肥胖患者(B M I大于 60 kg／m 2者 ) 或者手术风险极大的患者。多在行胃旁路术或胆胰分流术前先期行袖状胃切除术，使患者适当减重后再行进一步的减肥术式。但是人们发现，袖状胃切除术后约有 70％的超级肥胖患者不需要再行第二步手术。因此，袖状胃切除术逐渐被接受为独立的减重术式而受到重视，现在已成为减重的常规术式之一。

2015 年9 月于英国伦敦召开的第3届2型糖尿病治疗世界会议和第2届糖尿病外科高峰会议发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明，将减重手术作为外科治疗 2 型糖尿病的最新临床指南，该联合声明中推介了4种手术：胃袖状切除术、胃旁路术、可调节胃绑带术及胆胰分流术-十二指肠转位术，这 4 种术式目前在全球代谢减重外科所占比例分别为 49%、43%、6% 及 2%，其中主流的两种术式胃袖状切除术与胃旁路术占总比例的 92%。

相信随着对减重和降糖原理的深入研究，会有更多新的术式涌现，在术式的探索上减重医生还会不懈努力。

减重手术观念的变化

对于减重手术,全社会、包括内科医生、营养师都-一样有个逐渐认识的过程。在没有减重手术之前,医学界主流的控制体重的方法就是节食、运动这两种。减重代谢外科起源于20世纪50年代，经历了漫长且艰难的发展过程，从被排斥到逐渐被认可，进而被广泛接受，最终成为普通外科一个重要的亚专科，整个过程跨越了半个多世纪，现已成为治疗病态肥胖症的'金标准'。减重代谢外科在发展过程中，理念也在不断更新。

1945年二战结束后，肥胖症人口急剧增加，减重手术兴起，手术的主要目的是治疗肥胖症，因此当时学科的名称为"减重外科"。随着减重外科的发展，研究者发现减重手术对2型糖尿病的显著疗效，因此提出糖尿病外科概念。20世纪80年代，研究者发现减重手术不仅可缓解2型糖尿病，还可缓解多种并存的代谢综合征，因此提出代谢外科的概念。目前，全世界最普遍采用的名称为"减重代谢外科"。

认识到减重手术能有效控制体重的研究虽然在美国开展了六七十年，但被广泛关注以及接受也是在近30年,而在中国有二十年的历史。对于手术本身，也是最近十年逐渐成熟，并且进入微创时代，对其基本原理也有更多的认识，这是一个大进步。临床实践让广大肥胖患者受益的同时，也让内分泌医师和营养师看到手术的有效性和安全性，最终得到我国医学界的充分认可，写进了肥胖症和糖尿病的治疗指南。

减重手术越来越成为一种成熟手术，单 2014 年全球就已经开展了几十万例。 我国的肥胖和糖尿病外科治疗始于 2000 年； 2012 年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会成立，陆续为术者提供规范化培训，并开展大量的患者科普活动。2014 年，《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南》正式推出，再次对肥胖型 2 型糖尿病说"不"，越来越多的胖友"重拾生命喜悦"。

空肠结肠旁路手术 空肠回肠旁路手术

垂直绑带胃成形术 胆胰分流术

毕Ⅱ式胃旁路术 经典胃旁路术 可调节胃绑带术

袖状胃切除术 胆胰分流十二指肠转位术