颈源性眩晕的诊断及其治疗

　　　颈性眩晕症是最常见的临床综合征,它并不是一个特定的疾病名称，是指由于某些病因引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕，而所谓"某些病因"又以颈椎病最为常见，故在一般情况下，"颈性眩晕"都被用指颈椎病所致之眩晕，随着人口老龄化,本症发病率日益增高,受到国内外医务界广泛重视。淮安市第一人民医院神经内科居克举

     什么是眩晕? 眩晕是目眩和头晕的总称，以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩；以视物旋转，或如天旋地转不能站立为晕，因两者常同时并见，故称眩晕。今天我主要探讨的是颈源性眩晕

第一章 颈源性眩晕的发病机制病因

第一节 颈源性眩晕与椎动脉的关系

1．机械压迫致病机制

1．1颈椎骨质增生、位移

此种改变为累及椎动脉第2段所致。

随着年龄的增长，骨质密度逐渐降低，椎体功能逐渐退变。主要表现为椎体前后缘及钩锥关节出现增生，即骨刺。骨刺在中老年人中十分常见，并随着年龄的增长逐渐加重，其中钩锥关节是颈椎病骨刺形成的主要部位，尤以第4、5颈椎最严重。当椎间盘退变变薄时，钩椎接近上位椎体，此时钩突处的应力近似于接触点，成为应力集中区，其应力水平高于椎体的任何部位，很易引起退变增生，对椎动脉或交感神经造成刺激，引起眩晕。

当增生、松动、变位的钩椎关节波及两侧上下横突孔，以致出现轴向或侧向移位时可刺激或压迫椎动脉，引起痉挛、狭窄或折曲改变，造成椎动脉血流障碍。横突孔周围增生的骨赘可直接压迫椎动脉。

1．2颈曲改变对颈椎病患者椎—基底动脉血流速度的影响

长时间低头体位可使颈部肌群出现慢性应力性损伤。日久造成颈段脊柱静力乃至动力平衡失调，颈部前弓消失或反曲。颈曲失去应有弧度，改变了椎动脉血管内血流途径，甚至造成湍流形成，因椎动脉被周围纤维样组织相连并相对固定，颈曲的改变也增加了椎动脉周围交感神经丛受到刺激的可能，导致椎动脉痉挛及血流障碍。

1．3颈椎活动对椎动脉的影响

颈椎的活动幅度较大，颈椎的屈伸旋转变化必然导致椎体之间的后关节，钩椎关节及椎间盘的滑动作出相应的空间位置变化，引起一侧椎动脉血运减少。正常人因另一侧椎动脉的代偿作用而不出现症状。病理状态时，因另一侧椎动脉不能作出相应的代偿，故诱发或加重眩晕。

2．椎动脉血管和血流动力学改变

椎动脉的内皮细胞损伤可以引起局部血栓形成、纤维化，血管顺应性降低，代偿能力下降，使脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的处于相对缺血、缺氧状态，如果椎动脉稍受刺激或压迫，通过一系列神经体液反应而影响到脑干的前庭系统，诱发眩晕症状。

3．体液因素

颈性眩晕的临床症状与血液流变学的指标有相关性。全血粘度值及血液流变学其它指标的改变是本病发作的主要原因之一。

   4．颈椎间盘变性和下颈椎失稳

临床调查发现颈椎失稳是引起年青患者颈性眩晕的主要病因。对45例颈椎失稳患者中，67％合并颈性眩晕，<40岁的患者27例(9O％)[3]。颈椎在生理载荷下椎体间的位置关系异常，使椎体随头颈部活动而前后错动，引起VA第二段牵张、扭曲，加之VA周围交感神经丛、窦椎神经受刺激，引起VA痉挛。颈部活动时突出间盘反复刺激硬脊膜、神经根及VA周围的交感神经通过神经血管反应引起眩晕，或者突出的椎间盘直接压迫前庭脊髓束的颈髓段_5)也可引起反射性眩晕

第二节 颈源性眩晕与上颈椎的关系

上位颈椎包括寰椎，枢椎，寰枕关节等，由于它上面负头颅重量和头颅运动，所以上位颈椎是最容易发生损伤和劳损的部位。椎动脉在寰椎横突孔上口上方亦呈几近直角的弯曲，由寰枕后膜固定于寰椎椎动脉沟内。这些结构特点决定了该段椎动脉的活劝空间极为有限，当颈部运动，尤其是旋转运动时，此段椎动泳极易受到波及，特别是当各种因素致寰枢椎不稳活动度明显增大时，可致椎动脉狭窄甚至阻塞。先天发育异常、炎症、外伤造成寰枢关节不稳，都可使VA受到挤压、牵拉、扭衄和刺激，引起眩晕综合征。

1．寰枕关节病变

2．寰枢关节病变

2．1寰枢椎的骨折或脱位

2．2韧带损伤

2．3先天性畸形:

2．4颈及上呼吸道感染:

3．颈椎动脉沟环

第三节 与临近神经的关系

颈神经根受到刺激常被当作引起疼痛的原因，不少研究认为颈神经后支是引起头、颈痛及肩、上肢牵涉痛的常见原因，其中由颈神经后支侧支的关节支支配的关节突关节紊乱，被认为是引起颈肩痛的主要来源之一。当颈部疼痛持续时，颈部肌肉发生痉挛，而痉挛的肌肉又加重了颈后神经根的压迫，产生恶性循环。这些疼痛可以通过感觉与交感节之间纤维联系刺激交感神经，当这些刺激达到一定的阈值时，就会诱发交感神经兴奋，进而使椎动脉收缩，发生眩晕。

枕大神经卡压的患者，除以头痛为主诉外，大多伴有头晕，症状常于感冒受凉、天气变冷、潮湿等条件下加重，但出现明显眩晕症状的较少。

第四节 与交感神经及脊神经的关系

颈部病变，无论是软组织或骨关节，椎管内还是椎管外，均可使交感神经受刺激，功能发生紊乱，通过椎丛而引起椎动脉痉挛收缩，椎一基底动脉供血不足．最终导致前庭迷路缺血，产生眩晕症状。

第五节 与颈部软组织的关系

   近年来，颈部软组织病变，包括颈部肌肉、韧带、肌腱等所导致的眩晕越来越为人们所重视。大多数颈部软组织病变的患者除产生颈项痛外，有的病人会产生眩晕症状并且成为主诉症状。其眩晕与典型椎动脉颈椎病者表现形式有所不同，颈源性眩晕患者一般表现为持续慢性的头晕、头眩感觉，症状的出现和加重与头部位置变化没有联系，而当天气变化、感冒受凉之后则可以加重。

第二章 诊断和鉴别诊断

第一节 非颈源性眩晕病史

眩晕可由多种原因引起，1全身性疾病，如低血压，高血压，脑缺氧，低血糖，颅内占位，内分泌混乱，甲减或甲亢，2前庭系统性疾病，比如美尼尔是综合症，可伴有耳鸣，耳聋3外伤后，比如颅底骨折，颅内血肿，颅内高压4药物中毒，如庆大霉素，卡拉霉素注射后，5其他，比如癔病

第二节，病史

患者常有发作病史常见是中年后发作，一般多大于40岁。患者可有感头颅转动有关，但有先天畸形，如寰椎沟环，寰枢椎半脱位或者失稳者发病可提前。

第二节， 体格检查

颈源性眩晕均合并有颈椎病变，病变可以刺激或者压迫椎动脉，也可压迫近脊髓或者神经根。检查按照常规检查，四肢感觉有无迟钝或者过敏，感觉消失区可判断醋哪一只神经根受损害，体表有无片状或者条束状感觉缺失区，反射是迟钝、消失还是亢进。一般而言，上运动神经元受损反射亢进，下运动神经元受损者则反射消失或者迟钝，肌张力高是锥体束受损的体征，可以出现反射亢进，髌阵挛，踝阵挛阳性。霍夫曼征可以表现为阳性。压颈试验、背丛牵拉试验可为检查阳性，检查时可发现疼痛或者反射痛加重。转颈试验阳性，这个和转颈时寰枢椎间错动，刺激压迫椎动脉有关。

第四节 x下－ray检查

颈椎应该照正位，开口位，侧位，侧位伸展，双斜位。

正位开口位可以寰枢椎侧块和枢椎齿突关系是否对称，有无变小，孤立骨块，甚至有无齿突，齿突骨折或者畸形。

第五节，ct检查

主要可以检查寰枢椎的关系是否正常，有无半脱位存在，横突孔在ct上是否对称等。

第六节 MRI检查

这个检查时，软组织显示比骨质清楚，对椎间盘变性，椎间盘突出，压迫脊髓水肿或者变性，椎管内占位均能检查出来，对椎动脉检查不用造影就能显示。有两种方法：1专门显示椎动脉和颈动脉2显示椎动脉同时看到颈椎正位。

第七节，脉冲多普勒检查

第八节，鉴别诊断

要和1沟环综合症2寰枢椎椎间不稳或者半脱位3钩椎关节增生4锁骨下动脉逆流综合症相鉴别

第三章 治疗

分手术治疗和非手术治疗两大类

第一部 非手术治疗

第一节 制动

 颈源性眩晕的特点是运动时眩晕，故制动可以减少或者避免眩晕

（1）石膏颈托

（2）支具保护，有围领，颈托和充气围领等。围领和颈托均可起到制动的保护颈椎，减少神经的磨损，减轻椎间关节创伤性反应，并有利于组织水肿的消退和巩固疗效，防止复发的作用，长期应用颈托和围领可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬，非但无益，反而有害，所以穿戴时间不可过久

第二节 牵引

颈椎牵引的方法 一般用颈枕牵引带作颈椎牵引。

(1)姿位:体位可采取坐位或卧位，为了方便，多取稳当的靠坐位，使颈部自躯干纵轴向前前倾约10°-3O°，避免过伸。要求患者充分放松颈部、肩部及整个躯体肌肉。牵引姿位应使患者感觉舒适，如有不适即应酌情调整。在椎动脉型患者前倾角宜较小，脊髓型颈椎病患者宜取几近垂直姿位，忌前屈牵引。

(2)牵引重量与持续时间:常用的牵引重量差异很大，可自患者自身体重的1/10至1/5，多数用6-7kg，开始时用较小重量以利患者适应。每次牵引近结束时患者应有明显的颈部受牵伸感觉，但无特殊不适，如这种感觉不明显，重量应酌情增加。每次牵引持续时间通常为20-30分钟。牵引重量与持续时间可作不同的组合，一般牵引重量较大时持续时间较短，牵引重量较小时持续时间较长。

(3)牵引频度与疗程：一般每日牵引1-2次，也有每日3次者，10-20天为一疗程，可持续数个疗程直至症状基本消除。

(4)如坐位牵引疗效不著，或患者症状较重或体弱不耐久坐时，可采用仰卧位牵引。用枕垫保持适当姿位，牵引重量一般为2-3kg。持续牵引2小时后休息15分钟，然后再作牵引，每天牵引总时间可达1O-14小时。

(5)利用电动牵引器械可进行间歇牵引，被认为有利于放松肌肉，改善局部血液循环。一般是牵引2分钟，放松或减小牵引重量1分钟，反复进行半小时左右。

第三节 封闭治疗 

可以给以局部受压的椎动脉给以普鲁卡因注射，如果在未诊断出椎动脉受压或者受刺激的准确位置时也可以行星状神经节阻滞治疗。

第四节 推拿按摩和针灸

1.作用与适应证 中医学认为颈椎病系因颈项长期劳累，气血失和，加上外感风寒、阻滞经络所致，推拿治疗可以调和气血，桂风散寒，疏筋通络，从而达到解痉止痛的作用。

2. 方法 颈椎病的推拿手法应刚柔结合，切忌粗暴，常用手法程序如:

在颈背部反复作掌揉、探法和一指禅推法，然后在颈肩部的督脉、手三阳经的部分俞穴如风池、风府、肩内俞、肩井、天宗、缺盆等穴作点、压或拿法，再在斜方肌与提肩胛肌处行弹拨法。若为神经根型，手法治疗应包括肩、肘、手的主要穴位;若为椎动脉型，应包括头、脸部的百会、太阳等穴位。接着用旋扳手法。最后以抹法、叩击、拍法作结束。

针灸可以采用温针夹脊穴、风池、大椎、晕听区，还可以用风池加眩晕穴加电针

第五节 理疗

理疗疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状，消除因病变刺激引起的神经水肿和充血反映，改善血流循环而缓解症状。方法可选用高频（微波、超短波）、低中频电疗（如TENS，间动电疗，电脑中频）、超声波、磁疗，干扰电流疗法，离子导入，导入药物等，还有水疗，温泉疗法等。这些疗法可以改善局部血液循环，加强组织的供养和营养，减少组织间渗出，促使致痛物质的消散和排除。

第六节，药物治疗

目前治疗眩晕的药物虽多，但是治疗颈源性眩晕的药物不多，推荐服用co丹参片，中药内服需要辩证治疗

第八节，刺激疗法或松解疗法

一小针刀疗法

一般选择在痉挛肌肉的肌腱骨骼附着点，常见有项肌痉挛，其附着区在枕骨下项线，在该区检查到坚硬条索状痉挛肌腱，并有触压痛，可选择此区作为进针点，常规消毒后进行针拨离。剥离后注入强的松和普鲁卡因适量。

二软组织松解术

第二部 手术疗法

第一 寰椎沟寰切术

第二寰枢椎后路融合术

第三枕颈融合术肌寰椎后弓切除术

钩椎关节切除术肌横突孔切开术

第章 保健和康复

第一节 保持生活和工作中的良好姿态

第二 节避免外伤

第三节 职业的选择

第四节 保健牵引枕

枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12~16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，也不要长时间将双手放在头上方。

第五节 颈椎保健操