慢性疼痛心理介入的几点体会

慢性疼痛是包含知觉和情绪两种成分的一种疾病的提法逐渐为医学界所认可。世界疼痛研究学会将慢性疼痛定义为一种疾病而非单纯的症状；美国精神医学会也将第３版（DSM-Ⅲ、1980）心因性疼痛症害（Psychogenic Pain Disorder）修正为第３版改訂版（DSM-Ⅲ-R、1987）的身体表現性疼痛障害（Somatoform Pain Disorder），而第４版（DSM-IV、1994）则重新修正成疼痛性障害（Pain Disorder），体现了当今医学界的这种趋势。新乡市第一人民医院疼痛科于勇勤

我在出门诊时遇到不少慢性疼痛患者。伴随抑郁状态的慢性疼痛常见的有紧张性头痛，肠激惹综合症，纤维性肌痛，灼口综合症等。其特点是无器质性原因而存在痛感，还有一些患者虽然存在某些轻微的器质性原因，但无法解释与其器质性原因不对称的慢性疼痛症状。患者对疼痛的描述常常带有情绪成分，或痛处不定，随着情绪波动而变化，既有慢性疼痛躯体表现，又有内在的情绪变化。

负面的情绪对疼痛所起到的修饰作用，是诱发疼痛并使疼痛增幅和持续。在疼痛研究领域已得到广泛认同的门控制理论（Gate Control Theory），其控制系统也受到来自中枢的下行性调控，包括情绪意识注意等。下丘脑和边缘系一般认为是疼痛感知和情绪调节的区域，在抑郁状态下，下行性疼痛抑制神经功能低下而产生疼痛，抗郁药如SNRI(Serotonin-Noradrenaline Reuptake Inhibitor)可缓解慢性疼痛，从另一个方面说明了疼痛与情绪的密切关联。疼痛阈值受精神状态，情绪的影响而发生变化，处于放松状态，心情愉快时，痛感减轻，相反则会使痛感增加。疼痛也可影响情绪，慢性疼痛患者同时出现抑郁焦虑的频度较高。总结临床经验和教训，有以下几点体会。

了解病人的心理机制：

慢性疼痛的心理介入，首先要根据临床接诊时所得到的信息来分析辨别其心理机制。这些心理机制的存在影响到慢性疼痛的全过程，也是决定治疗成败的重要因素。这些病人的心理特征各有不同：如儿童期家庭功能缺失或单亲家庭，有过负面情感体验，包括因有生理缺陷或先天疾病以及自认为形象不佳，对现状不满却又无力改变自己的处境，或认为自己没有得到重视，心理需求没有得到满足，依赖性强，渴望来自他人的关爱和同情，在得不到援助和爱情时，易由失望愤怒发展到仇恨和具有攻击性；遇事不能有效地调整心态或及时地释放心理压力，适应能力较差，过于敏感，疑心重，缺乏自信，自我评价较低，消极地回避所遇到的困难；等等。了解这些特点对有效的心理介入是不可或缺的。曾有不少人报道对慢性疼痛患者进行精神分析或性格重建，镇痛效果小，有时还会加重患者的抑郁情绪和攻击倾向，难度较大。我认为效果不佳或许还与对病人心理机制的掌控不到位，与没有能对不同个体选择不同的方法即因人施治有关，准确分析其心理机制是攻击性的内向投射还是对困境的逃避，是注意的异常集中还是神经症的精神化等，可能更重要。

由同情到同感，建立平等的医患关系：

一般来说医生比病人医学知识及治疗经验要丰富，正因如此就容易产生高出病人一等的错觉，认为自己处于支配地位，病人应无条件按照自己的指示去做，稍有违背便怒不可遏，大声训斥等。病人和医生有各自的感知方式，认知方式及个性，本质上讲是平等的关系。建立巩固的医患关系靠交流、相互理解与同感。病人对医生抱有种种期待，医生也须把病人视为地位平等的合作伙伴。医生的态度很重要，既亲切耐心，能够洞察病人的情绪变化，有同情心，又要认真倾听病人倾诉，尊重病人权利。从局部的有形的表面的疼痛来理解感受病人整体的无形的内在的痛苦，由同情到同感，以合作伙伴的关系来解决同一个问题，有利于提高医生与病人互动质量，以掌握其心理机制，也有利于调动病人的主动性，使病人建立自信，提高疗效。病人被治疗者的人格魅力所感染，对治疗者的认同，有时比单用语言的说教效果来得更好。

避免疼痛行为强化，减缓疼痛行为的发生：

慢性疼痛病人会有疼痛行为（Pain Behavior），包括不停地诉说疼痛的严重程度，痛苦面容，伴有呻吟或特殊的体态，不停地寻医服药（因多数疗法收效甚微或只是开始时有效，很快就不起作用）等。当得到了周围人们和家人的关注和同情后，认为自己的生存价值得到了证明等。这些心理满足使疼痛行为得到强化，而疼痛行为的出现频率随之上升。能使疼痛行为强化的言行直接影响疗效，如频繁地询问病人健康情况，过度地关照病人等。相反，适当地肯定病人已取得的进步，坚定其信心，可减缓疼痛行为的发生。现在对慢性疼痛的应对，已经开始从过去的治疗（treatment）逐步向调控（management）转向，调控程序的内容很具体而且在不断充实，旨在缓解或消除疼痛行为，有一定的疗效。通过认知行为等疗法，帮助病人认识到疼痛并非一定意味着躯体有严重疾病，疼痛可以是一种不良情绪的表现形式，慢性疼痛虽然还没能根治，但仍然可以充实地度过每一天。不能简单地对病人说“疼怕什么？”“疼又怎么样？”，而是通过有计划地心理介入帮助病人重新认识疼痛，让病人切身感受到疼痛并不是像想象的那样可怕。

避免医源性伤害，减少逛医生商店现象：

慢性疼痛的病人容易出现频繁地更换医生的倾向，有人称之为逛医生商店（Doctor Shopping），这种现象的产生除病人的情绪问题外与医生的处理不当有关。医生与病人是不同个体，对疼痛的认识可能有较大的不同。医生武断地要求病人作各种检查，不仅查不出阳性结果，同时对医生逐渐失去信任。即使是善意地建议病人到其他科室诊治，有时也会被认为是把自己一推了事。当决定把病人介绍给其他医生或建议其作进一步检查时，事先须说明为何要这样做，可能出现的结果和下一步的应对方案，打消病人的种种顾虑。用抗抑郁药治疗时尤其要详尽的解释，包括对药物的副作用等。就疼痛的成因和病人的交谈中稍不注意，即可破坏医患之间的来之不易的信赖关系，使医生的努力前功尽弃，影响治疗，所以应该注意并非所有的慢性疼痛都只是心理因素所致，对慢性疼痛不宜轻率地用心理因素，性格问题等来解释，以免让对方认为医生不理解自己的痛苦，明明痛苦难忍却说自己没病，仅是心理问题而产生反感，避免医源性伤害。