病例实录--第2篇

患者，女性，43岁，职业，护士。

主诉：腰痛伴左下肢疼痛3年，加重10天。

现病史：患者于3年前无明显诱因开始出现腰痛伴左下肢放射痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无头晕、头疼、发热寒战、盗汗，口服消脱止可缓解，未予特殊治疗，于10天前腰痛及下肢疼痛加重，行动不便，就诊于我院，行腰椎核磁提示：L4-5、L5-S1椎间盘变性、膨出，并L4-5椎间盘轻度突出、纤维环内破裂，椎管狭窄。今为求进一步治疗，患者于今日来我院疼痛门诊就诊，故门诊以“腰痛、腰椎间盘突出”收住院治疗。患者病程中精神好，饮食佳、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。

专科检查：腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L4-5、L5-S1棘突左旁压痛，放射至臀部、大腿前侧、外侧、后侧，VAS评分5分。左足无麻木、痛觉过敏，双下肢皮温正常，皮肤无发绀，足背动脉搏动正常，双下肢肌力正常，关节活动正常，直腿抬高试验：（+），仰卧挺腹试验（-），股神经牵拉实验（-），腰背伸试验（-），双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射。左侧大腿外侧持续性牵扯痛。辅助检查：腰椎MRI提示：腰椎L4-5、L5-S1椎间盘变性、膨出，并L4-5椎间盘轻度突出、纤维环内破裂，椎管狭窄。

在我院诊疗经过：

2018-9-11患者于局部麻醉下行CT及C臂引导等离子腰椎间盘射频消融术（L4-5、L5-S1），手术过程顺利，图像显示手术位置理想。

2018-9-12术后第一天患者口述穿刺点酸胀疼痛VAS评分1分，左腿臀部、大腿前侧、外侧、后侧牵扯痛消失，各项生命体征平稳，伤口敷料整洁干燥，并于今天日出院。