【手部无力、肌肉萎缩】，需警惕特殊类型“颈椎病”！

【手部无力、肌肉萎缩】，需警惕特殊类型“颈椎病”！

复旦大学附属华山医院骨科 

复旦大学脊柱外科中心  

王洪立   

手部无力伴肌肉萎缩的临床诊断与鉴别诊断涉及多个临床学科，患者往往需要在不同科室多次、反复就诊。尤其是中老年患者，并不能排除两种或多种疾病合并存在的可能，如上肢周围神经卡压与颈椎病同时存在、颈椎病与运动神经元病合并存在等等，这对临床诊断带来了更大的挑战。所以部分手部肌肉萎缩的患者即使进行了完善、详细的体格检查和辅助检查，短时间内亦无法达到临床确诊，需要动态观察一段时间后才能获得倾向性临床诊断。

手部肌肉萎缩的发生原因复杂多样，潜在原因包括多灶性运动神经元病、臂丛神经炎、肘管综合征、腕管综合征、痛性肌萎缩，还包括少部分颈椎源性神经损伤（颈椎病、平山病）等，故对于主诉手部无力、手部肌肉萎缩的患者，临床诊断与鉴别诊断需考虑到某些特殊类型的“颈椎病”。

颈椎病伴上肢远端肌萎缩在临床相对少见，有文献报其临床发生率约占所有颈椎病患者的1.1%。因不伴有明显的疼痛、麻木等上肢感觉障碍，颈椎病伴上肢远端肌萎缩极易与运动神经元病、平山病、尺神经损伤、腕管综合征等相关疾病混淆，临床工作中常出现延误诊断。进一步熟悉掌握上肢远端肌萎缩的临床诊断流程对提高临床诊治效率具有重要意义。

根据我们既往十余年的临床综合经验，认为对于上肢远端肌肉萎缩的患者基本诊断流程如下：

首先要进行详细的病史采集和仔细的体格检查以排除废用性肌肉萎缩和周围神经损伤或卡压综合征等原因导致的肌肉萎缩；

辅助检查首选神经电生理检查，且检测范围不可过于局限，应包括双侧上肢各组肌肉、胸锁乳突肌、椎旁肌、双侧下肢各组肌肉等，以及双侧正中神经、尺神经的感觉神经传导速度，必要时需进一步检测颅神经等相关支配肌群。如神经电生理检查结果提示以局限性、非对称性的颈部脊髓前角或（和）脊神经前根受累为主，且不伴有胸、腰骶及颅脑部位神经功能异常，伴或不伴上肢局限性的感觉神经功能异常，则可初步排除运动神经元疾病，并进一步排除周围神经损伤性疾患。

在此基础上建议进一步行颈椎 MR检查以明确是否存在颈椎退变性因素导致脊髓前角或（和）脊神经前根压迫性损伤。

如神经电生理检查定位神经损伤部位和影像学显示的颈椎狭窄部位与上肢远端肌肉萎缩部位三者存在良好的一致性，则颈椎病伴上肢远端肌萎缩的临床诊断可基本成立。

如三者之间存在一定的不一致， 我们建议 3~6个月后复查神经电生理检查以进行进一步判断。

      参考文献：王洪立, 吕飞舟, 马晓生, 夏新雷, 姜建元*.  颈椎病伴上肢远端肌萎缩的临床诊断与手术治疗. 中华骨科杂志,2019,39( 24 ): 1507-1513.