踝关节痛

踝关节痛是临床常见的足踝部位疼痛紊乱现象。疼痛可能来自足踝的骨关节，关节周围结构，如腱鞘，腱附着端或滑液囊，跖腱膜，神经根和周围神经，或血管系统，也可能是来源于腰椎脊柱和膝关节。全身性疾病如风湿性关节炎、痛风等也会影响到踝关节。足踝部疼痛障碍影响行走，降低了患者的体力活动进而影响生活质量。

一、踝关节痛分类足踝痛根据原发痛和主要病变及疼痛部位，分为以下几种：

（一）  关节相关性踝关节痛首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心倪家骧

与关节的自身病变相关，包括：

1.关节炎：类风湿性关节炎，骨性关节炎，银屑病关节炎，痛风。

2.足趾病症：拇指外翻，僵拇，槌状脚指。

3.足弓病：症扁平足，高弓足。

（二）关节周围性踝关节痛

 主要由关节周围病变引起关节痛，如：

1.表皮：鸡眼，胼胝

2.皮下：类风湿性关节炎结节，痛风石，嵌甲症。

3.跖腱膜：跖底结节，纤维瘤，病足底筋膜炎。

4.肌腱：跟腱炎，跟腱撕裂，腓侧腱鞘炎，胫骨后肌腱鞘炎。

5.粘液囊：拇囊炎，小趾囊炎，跟骨后滑囊炎，跟腱后滑囊炎，内外踝滑囊炎。

6.急性钙化性骨关节周炎：羟磷灰石假足（最初为跖趾关节）。

（三）骨的踝关节痛

 包括骨折（外伤性和应力性），籽骨炎，肿疡，感染，骺炎（骨软骨炎），第二跖骨头（Frieberg病），足舟骨炎（科勒病）跟骨炎（跟骨缺血性坏死），副骨疼痛。

二、病因

在胫腓骨远端和距骨滑车之间的踝关节或距小腿关节属于屈戌关节。滑液腔不能与其它关节、邻近的腱鞘或滑液囊正常交通。跨过踝关节区的肌腱部分被包裹在腱鞘内。其次，腓肠肌和比目鱼肌的肌腱（阿基里斯腱或跟腱）附着跟骨的背侧面，该肌腱没有滑液鞘，但被疏松结缔组织、腱旁组织或腱鞘包围。

跟骨后滑液囊位于跟腱附着点和跟骨背侧面之间，前侧被Kager's脂肪垫包裹，它可保护远端跟腱免受后部跟骨的磨损。跟腱后滑液囊位于皮肤和跟腱之间并用于保护肌腱免受外来压力。跟骨下滑液囊皮肤和跟骨底面之间。还有两个滑液囊，踝内皮下囊和踝外皮下囊或称为“最后的”滑液囊，分别位于内外踝尖附近。

踝关节损伤临床上常见,尤其是创伤性踝关节疼痛。其发病率相当高,约占骨科门诊的3%～4%左右,是严重影响人们日常生活和工作的疾患之一。

踝关节软组织撞击综合征，部分踝关节损伤患者, X 线平片检查无明显改变, 而踝前外侧、前内侧长时间肿痛, 影响活动, 其实质为踝关节急性旋前、旋后、背伸等损伤后, 周围韧带( 如下胫腓韧带、距腓前韧带、三角韧带等) 撕裂,后期纤维束瘢痕化, 嵌夹于关节间隙, 引起关节软组织损伤、滑膜炎症形成, 从而导致踝关节肿痛。这种踝关节无骨折脱位的长期肿痛称为踝关节软组织撞击综合征。根据损伤部位不同, 又可分为踝关节前外侧、前内侧和踝前软组织撞击综合征。

三、临床表现

踝、距下关节以及足部的其他关节炎症的主要病因包括类风湿性关节炎、银屑病关节炎、全身性红斑狼疮、痛风、创伤和骨关节炎。踝关节炎的特征表现为弥散性肿胀，连接处触痛，活动受限，正常存在踝前的两个小凹陷被粘稠的滑液阻塞。大量的踝部渗出液有可能进入伸肌腱，从而产生波动，这时如在踝关节一侧施加压力会使液波传至关节另一侧。创伤性撕裂距腓韧带导致距骨上的胫腓骨向前运动，而踝关节腱鞘炎表现为线性的、表浅触痛、局限于腱鞘分布区的肿胀延伸到关节边缘。相关肌腱运动产生疼痛。

距下（距跟）关节位于距骨和跟骨间，可允许30度足内翻（足底向内旋转）、10到20度足外翻（足底向外旋转）。距下关节炎时，内翻或外翻可产生疼痛，伴发弥散性肿胀，距下出现触痛，但很难直接触及到该关节。

跗骨间（横向跗骨）关节包括距舟和跟骰关节。骰骨和舟骨通常由纤维组织连接，但其间可能存在滑液腔。跗骨间关节有助于距跟关节在距下关节面水平内翻（旋后）和外翻（旋前）运动，还允许20度内收（足尖朝向中线）和10度的外展(足尖远离中线)。跗横关节炎导致内外翻疼痛，弥散性触痛，跗骨间肿胀。

跗骨间关节是平面滑动关节，位于足舟骨、楔状骨和骰骨之间并互相交通，还与跖骨间关节和跗跖关节相交通。

跖趾关节是椭圆关节，沿各滑液腔呈线状分布，其分布离脚趾腹侧约2cm。横向跖韧带将各跖骨头连在一起以防前足过度分离。跖趾间关节囊经常出现在跖骨头之间。跖趾关节慢性炎症特征性表现为局部疼痛、肿胀、滑膜增厚、跖骨压迫试验阳性（用一只手轻轻挤压五个跖骨头即可引起疼痛）。横向跖韧带无力常可使足前部展开、足趾畸形。粘液囊（拇囊肿）通常位于第一跖趾关节内侧上，位于第五跖骨头侧的小粘液囊则较少见（小趾囊炎或“裁缝囊炎”）。近端及远端趾间关节为铰合关节。指间屈肌腱鞘围绕着长短屈肌腱延伸到足底第三趾基底。近端及远端趾间关节炎伴有肿痛、滑膜增厚、活动受限、常有足趾畸形。

静息痛由于穿不合适的鞋，足部畸形，和/或大多数足痛病人是由于内在肌肌力弱引起。

四、诊断

正确的诊断依赖解剖学知识、详细的病史、关节功能的评估、关节周围软组织结构、神经和血液供应以及腰椎脊柱。诊断包括常规实验室检查、滑膜液分析（可能的情况下）、普通X光片、神经传导分析、血管观察（多普勒分析）、骨闪烁扫描、超声、CT和MRI。有时也需要特殊的X光片关节照相、动脉造影、步态分析和足印研究。

五、治疗

（一）病因治疗

踝关节、踞下关节、跗骨间关节、跖趾关节、近端及远端趾间关节炎症的治疗主要靠去除根本病因。必要时可以给与关节镜下手术或骨科手术治疗。在踝关节镜监视下采用汽化、关节镜刨削器等方法,对踝关节创伤性关节疼痛病人进行关节内清理、不平整的关节软骨面修整。

（二）对症治疗

1.一般性治疗

包括适度休息、局部物理治疗、非甾体抗炎镇痛药物治疗。

2.踝关节注射治疗

对于比较顽固的炎性滑膜炎，注射皮质类固醇非常有效。注射踝关节时将关节轻微向前内侧跖曲，以胫骨前肌腱内侧和胫骨下边缘远端作为进针点。向后内侧进针深1-2cm，注入小量糖皮质激素和臭氧。距下关节注射时，病人仰卧，小腿和足踝部呈90度，水平进针距下关节到外踝顶稍下侧近跗骨窦处。如果没有荧光透视和CT指导，注射跗骨间关节和跗跖关节时也很容易。注射跖趾关节, 近端及远端趾间关节通过背内侧或背外侧途径均可。首先定位关节腔，将规格为28的针刺入伸肌腱两侧深度为2-4mm。轻微牵拉正确的脚趾有利于注射。