慢性腹痛基层诊疗指南(实践版·2019)-3

2020年10月31日 8245人阅读 返回文章列表

原文信息:

中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会,等. 慢性腹痛基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(7):618-627.



四、治疗

㈠治疗原则

明确为器质性疾病所致慢性腹痛,应给予相应处置。由功能性疾病所致慢性腹痛,治疗目标不是完全消除腹痛,而是帮助患者正确认识病情,适应慢性疾病,同时尽量减轻症状,提高生命质量。



1.器质性疾病:对于由器质性疾病所致的慢性腹痛,在明确诊断后给予针对性的治疗。器质性腹痛在对因治疗的同时,合理应用镇痛药物有助于更好地控制症状,例如慢性胰腺炎。部分患者通过内镜或手术治疗才能解除疼痛,包括胆石症、肠梗阻、恶性肿瘤等。


2.功能性疾病:以中枢介导的腹痛综合征(CAPS)为代表。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状,而是教育和引导患者适应慢性疾病,在认知病情的基础上逐渐改善症状。建立相互信任,坦诚交流的医患关系至关重要。应根据腹痛症状的严重性和工作、生活受限程度决定治疗方案,少数病情顽固的功能性腹痛患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心。



㈡治疗方案


无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛,调整生活方式和饮食,戒除吸烟、饮酒等不良嗜好,以及避免情绪紧张等均属必要。器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。



1.医患交流:良好的医患交流本身对于慢性腹痛就有治疗作用。建议医生在接诊时尽量做到以下几点:用开放式问题作为问诊的开始,邀请患者讲述病情;主动倾听患者叙述,在认真聆听的基础上,用封闭式问题确认病情;承认患者的症状是真实存在的;共情;注意宣教,用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质;了解患者对病情的理解和对医生的预期;设定合理的治疗目标;把握接诊时间限制;医患之间保持适当的距离;医患共同决策。


2.对症治疗:疼痛的对症治疗方面,镇痛药物对某些器质性疾病有效,例如慢性胰腺炎等。应用这类药物须遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则。常规镇痛药物对于CAPS往往收效甚微,很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周,而CAPS的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。


3.CAPS的治疗:初治的CAPS患者应在消化或心理专科接受治疗,病情稳定后可转回基层医疗机构。目前对 CAPS 的首选药物是三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants,TCAs)和5⁃羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin⁃norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs)。 TCAs是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物,包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs 给药应从小剂量开始,主要不良反应包括嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血压、口干、失眠等。


SNRIs的镇痛效果弱于TCAs,但改善情绪的作用强于TCAs。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。SNRIs的不良反应包括恶心、腹泻、失眠、震颤、性功能障碍等。TCAs 和 SNRIs 可同时发挥止痛和抗抑郁作用,控制腹痛的效果优于选择性 5⁃羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)。


4.中医治疗:慢性腹痛患者的常见证候有肝胃不和证(包括肝胃气滞证和肝胃郁热证)、脾胃湿热证、脾胃虚弱证(包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证)、胃阴不足证及胃络瘀阻证等。上述证候可单独出现,也可同时出现。慢性腹痛的常用中成药物包括气滞胃痛颗粒、摩罗丹、胃苏颗粒、荜铃胃痛颗粒、胃复春、三九胃泰颗粒等。中医治疗腹痛有一定效果,尚需要高质量的临床研究证据。临床应注意审证求因、辩证施治、合理用药。


五、疾病管理


㈠疾病管理流程


应根据病情严重程度调整慢性腹痛的诊疗方案。慢性腹痛和中枢介导的腹痛综合征管理流程分别见图3和图4。


㈡筛查


慢性腹痛是基于症状的一大类疾病,可通过问卷以家庭为单位进行筛查。 


㈢预防


1.一级预防:导致慢性腹痛的诸多疾病均与不当的生活方式相关。故针对一般人群,应普及防病知识,避免烟酒,节制饮食。精神心理因素在慢性腹痛的发病中起重要作用,应重视未成年人的心理健康,教育公众合理平衡工作与生活,建立和谐的家庭环境和人际关系。 



2.二级预防:建议对慢性腹痛高危人群(尤其是功能性疾病者)定期走访、筛查,对危险人群进行监测,积极控制危险因素。


3.三级预防:针对患者群,积极进行治疗性生活干预,指导合理用药,及时控制原发病及腹痛症状,提高生命质量。



㈣随访和评估


1.评估内容:全面了解病史,评估疾病诊治和腹痛控制情况。应重视和警惕原发病不能解释的新发症状,以及治疗效果不佳的顽固病例,必要时转诊并做进一步深入检查。


2.评估频率:

(1)腹痛未缓解:

随访频率:每2~4周1次,直至病情得到控制。

随访内容:腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。


(2)腹痛缓解:

随访频率:每3个月1次。

随访内容:腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。


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