慢性腹痛基层诊疗指南（实践版·2019）-3

原文信息：

中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会,等. 慢性腹痛基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(7):618-627.

四、治疗

㈠治疗原则

明确为器质性疾病所致慢性腹痛，应给予相应处置。由功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛，而是帮助患者正确认识病情，适应慢性疾病，同时尽量减轻症状，提高生命质量。

1.器质性疾病：对于由器质性疾病所致的慢性腹痛，在明确诊断后给予针对性的治疗。器质性腹痛在对因治疗的同时，合理应用镇痛药物有助于更好地控制症状，例如慢性胰腺炎。部分患者通过内镜或手术治疗才能解除疼痛，包括胆石症、肠梗阻、恶性肿瘤等。

2.功能性疾病：以中枢介导的腹痛综合征（CAPS）为代表。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状，而是教育和引导患者适应慢性疾病，在认知病情的基础上逐渐改善症状。建立相互信任，坦诚交流的医患关系至关重要。应根据腹痛症状的严重性和工作、生活受限程度决定治疗方案，少数病情顽固的功能性腹痛患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心。

㈡治疗方案


无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛，调整生活方式和饮食，戒除吸烟、饮酒等不良嗜好，以及避免情绪紧张等均属必要。器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。

1.医患交流：良好的医患交流本身对于慢性腹痛就有治疗作用。建议医生在接诊时尽量做到以下几点：用开放式问题作为问诊的开始，邀请患者讲述病情；主动倾听患者叙述，在认真聆听的基础上，用封闭式问题确认病情；承认患者的症状是真实存在的；共情；注意宣教，用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质；了解患者对病情的理解和对医生的预期；设定合理的治疗目标；把握接诊时间限制；医患之间保持适当的距离；医患共同决策。

2.对症治疗：疼痛的对症治疗方面，镇痛药物对某些器质性疾病有效，例如慢性胰腺炎等。应用这类药物须遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则。常规镇痛药物对于CAPS往往收效甚微，很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周，而CAPS的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。

3.CAPS的治疗：初治的CAPS患者应在消化或心理专科接受治疗，病情稳定后可转回基层医疗机构。目前对 CAPS 的首选药物是三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants，TCAs）和5⁃羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin⁃norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）。 TCAs是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物，包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs 给药应从小剂量开始，主要不良反应包括嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血压、口干、失眠等。

SNRIs的镇痛效果弱于TCAs，但改善情绪的作用强于TCAs。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。SNRIs的不良反应包括恶心、腹泻、失眠、震颤、性功能障碍等。TCAs 和 SNRIs 可同时发挥止痛和抗抑郁作用，控制腹痛的效果优于选择性 5⁃羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）。

4.中医治疗：慢性腹痛患者的常见证候有肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、胃阴不足证及胃络瘀阻证等。上述证候可单独出现，也可同时出现。慢性腹痛的常用中成药物包括气滞胃痛颗粒、摩罗丹、胃苏颗粒、荜铃胃痛颗粒、胃复春、三九胃泰颗粒等。中医治疗腹痛有一定效果，尚需要高质量的临床研究证据。临床应注意审证求因、辩证施治、合理用药。

五、疾病管理

㈠疾病管理流程

应根据病情严重程度调整慢性腹痛的诊疗方案。慢性腹痛和中枢介导的腹痛综合征管理流程分别见图3和图4。

㈡筛查


慢性腹痛是基于症状的一大类疾病，可通过问卷以家庭为单位进行筛查。 

㈢预防


1.一级预防：导致慢性腹痛的诸多疾病均与不当的生活方式相关。故针对一般人群，应普及防病知识，避免烟酒，节制饮食。精神心理因素在慢性腹痛的发病中起重要作用，应重视未成年人的心理健康，教育公众合理平衡工作与生活，建立和谐的家庭环境和人际关系。 

2.二级预防：建议对慢性腹痛高危人群（尤其是功能性疾病者）定期走访、筛查，对危险人群进行监测，积极控制危险因素。

3.三级预防：针对患者群，积极进行治疗性生活干预，指导合理用药，及时控制原发病及腹痛症状，提高生命质量。

㈣随访和评估


1.评估内容：全面了解病史，评估疾病诊治和腹痛控制情况。应重视和警惕原发病不能解释的新发症状，以及治疗效果不佳的顽固病例，必要时转诊并做进一步深入检查。

2.评估频率：

（1）腹痛未缓解：

随访频率：每2~4周1次，直至病情得到控制。

随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。

（2）腹痛缓解：

随访频率：每3个月1次。

随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。