【标准·方案·指南】儿童先天性呼吸系统疾病分类建议(一)

原创2018-04-16  中华儿科杂志

本文刊于：中华儿科杂志,2018,56(4):247-260

作者：《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组肺血管疾病协作组中华医学会儿科学分会呼吸学组弥漫性肺实质/肺间质性疾病协作组

前言

儿童疾病谱中最具特色的是与发育相关的疾病。各器官或系统在胚胎期经历了信号通路网络的精准时空调控后，才能在出生后发挥正常的生理功能。这一发育的调控在胚胎孕育过程中可能受到多种因素的干预，如果这种影响因素来自遗传物质（染色体或基因），出生后形成的就是遗传代谢性疾病；如果影响来自外界或母体的非遗传因素，胎儿发育过程的停滞、变异则会造成出生后的各种畸形。这类在胚胎孕育过程中形成的疾病总称为出生缺陷（birthdefects）或者先天性疾病，概括了遗传性和不良环境等原因引起的、出生时存在的各种结构性畸形和功能性异常。

从发生学上看，呼吸系统发育时间早且持续时间长。呼吸系统的先天性疾病种类繁杂，如何分类和统一命名，国内外文献尚无统一报道，至今仍存在一病数名和数病同名的现象。概念和分类是疾病研究的基础。随着近年来支气管镜技术和影像学技术的进步，对于先天性呼吸系统疾病的认识逐步深入。因此，有必要在概念厘清的基础上，从构架来规范这类疾病的分类。《中华儿科杂志》编辑委员会携手中华医学会儿科学分会呼吸学组的肺血管疾病协作组和肺间质性疾病协作组对国内外相关文献进行了查阅、回顾和分析，并经国内本领域的多位专家讨论、审核后提出了本分类建议，以期更好地认识该类疾病的发生发展过程，为临床诊治提供有益的帮助。

涉及呼吸系统的先天性疾病种类繁多。本分类建议仅列入以呼吸系统为原发缺陷部位和主要表征的先天性疾病，主要表征是指所有病例均存在的首发临床表现。本建议根据解剖部位和影像学特点，将儿童先天性呼吸系统疾病分为八类，分别是先天性上气道疾病、先天性下气道疾病、先天性肺泡及周围气道异常、先天性肺血管异常、先天性肺实质合并肺血管异常、先天性肺淋巴管疾病、先天性胸廓及膈发育异常、其他。中枢神经系统引起的呼吸系统异常不列入本建议。

【先天性上气道疾病】

上气道指环状软骨以上的气道，包括鼻、咽与喉三部分，其主要生理功能包括呼吸、发声、构语、吞咽以及局部免疫等。先天性上气道疾病指的是以这三部分病变为主要表征的先天性疾病，分类见表1，临床有吸气性呼吸困难、喘鸣、声嘶、吞咽困难等表现。此外，部分导致先天性颌面发育畸形的综合征也会引起类似症状。以下重点介绍若干常见疾病。

一、先天性喉软化(congenitallaryngomalacia)

曾用名称：先天性喉喘鸣(congenitallaryngealstridor)，先天性喉软骨发育不良，喉气管软化症(laryngotrachealmalacia)等。

概述：是一组吸气时声门上组织（会厌、杓状软骨和杓会厌皱襞）向喉内塌陷造成呼吸道梗阻的临床病理生理现象。1897年Lancet首次报道18例声门上结构畸形的病例，命名为先天性喉喘鸣。1942年有学者将具有吸气时声门上组织向内脱垂特征的临床病例从先天性喉喘鸣中独立出来，命名为喉软化。

病因：可能的原因包括解剖结构异常、中枢神经系统发育不良、神经肌肉功能障碍、软骨发育不成熟及炎症等[1]。

分类及临床特点：通常在出生后4~6周表现出临床症状，以间歇性吸气相喉喘鸣为典型表现，仰卧位、进食、哭闹、激惹及罹患上呼吸道感染时加重，可伴有吸气性呼吸困难。6~8周症状严重程度达到高峰，2岁左右多能自行缓解。迟发性喉软化发生于2岁以后，是一个独立的类型。根据欧洲喉科协会制订的标准，喉软化症分为3度，轻度：轻度吸气性喘鸣，伴或不伴喂养时咳嗽。中度：吸气性喘鸣，伴有喂养困难，伴或不伴体重下降，无生长停滞；进食时咳嗽或者窒息、咽气、频繁反流、轻度发绀或呼吸暂停。重度：喉吸气性喘鸣伴缺氧表现，如发绀、呼吸困难等[2]。

诊断：有上述典型症状者可临床拟诊，喉镜检查可见襞裂黏膜脱垂遮盖声门，杓会厌皱襞短缩导致喉入口狭小，会厌倒伏遮盖声门即可确诊。

二、先天性喉囊肿（congenitallaryngealcysts）

概述：先天性喉囊肿可分为喉小囊囊肿（laryngealsaccularcysts）和喉气囊肿（laryngocele）：前者又称为喉黏液囊肿（laryngealmucoceles），喉小囊黏液囊肿（laryngealsaccularmucoceles），多见于婴儿；后者亦称喉膨出，多见于成人。喉小囊囊肿指喉部的囊肿样病变，见于声门上一侧或会厌、会厌谷、杓会厌襞、喉室或梨状窝。1881年首次使用这一术语，1970年对本病的临床特征已有详细报道。

病因：喉小囊囊肿系胚胎发育异常所致喉黏液腺管口阻塞，形成潴留囊肿。囊肿不与喉腔相通，不向喉室引流，喉小囊内充满黏液，逐渐膨胀扩张，可致进行性喉梗阻。亦有认为是由于神经沟闭锁时将皮肤组织包埋在内，这些异位的皮肤组织形成囊肿。

分类及临床特点：分为喉侧型与喉前型，前者常扩展到室带和杓会厌襞、会厌或喉侧壁；后者位于室带和声带之间，比较小，向内伸展到喉腔。喉喘鸣最常见，可为吸气性或吸呼双相性，多持续，侧卧位减轻。伴哭声低弱，声音嘶哑，严重者可有呼吸或吞咽困难。可影响生长发育，呛奶易诱发反复呼吸道感染，囊肿破裂或穿刺不当可以引起误吸导致窒息[3]。

诊断：新生儿出现喉喘鸣、吸气性呼吸困难、吞咽障碍等症状时要注意先天性喉囊肿，颈部CT扫描可以显示囊肿，但喉镜检查是最直接、有效的确诊手段。

三、先天性喉麻痹（congenitallaryngealparalysis）

概述：喉麻痹又称声带麻痹。喉麻痹占儿童先天性呼吸道疾病的第二位。是婴幼儿喉喘鸣的第二大原因。

病因：双侧声带麻痹多由于先天性或特发性因素造成，小部分则源于中枢神经系统的疾病比如脑积水、小脑扁桃体下疝畸形等。单侧声带麻痹可由于产伤因素，医源性因素，比如动脉导管未闭手术、气管内插管术或一些特发性因素造成。

分类及临床特点：临床上可分为单侧声带麻痹和双侧声带麻痹。喉返神经功能障碍时可出现声带外展、内收或肌张力松弛三种类型的麻痹。单侧声带麻痹临床症状不明显，可有轻度喉喘鸣或偶发食物误吸。年龄较大者可出现发声功能障碍，同时可伴有食物误吸。双侧声带麻痹是小儿耳鼻咽喉科的急诊疾病，表现为高调的吸气性喘鸣而嗓音多无异常。一些严重的病例需要立即进行气管内插管。此外，双侧声带麻痹容易造成食物误吸，并可能导致反复发生的吸入性肺炎。

诊断：患儿接受清醒状态下的喉镜检查，可以明确声带麻痹的诊断，并可以判断麻痹类型。

四、先天性喉蹼（congenitallaryngealweb）

概述：喉蹼指喉腔内存在有先天性膜状物。喉蹼的发病率位列先天性喉部疾病的第三位。

病因：形成消化道的"前肠"和形成呼吸道的原始"憩室"各自发育，在声门区融合成为原声门杓间区封闭的上皮。胚胎8周时该封闭的上皮开始吸收，10周时重建管道。若管道内组织吸收不完全，就可能形成先天性喉蹼或先天性喉闭锁。由于管道内组织的吸收过程自后向前，故以声门前部喉蹼多见。其发生可能与染色体22q11.2微缺失有关。

分类及临床特点：喉蹼可以在喉的任何平面横跨过喉腔，最常见的是声门型喉蹼，多位于声门区浅部，其次为声门下和声门上型。有学者按声门阻塞程度将喉蹼分成4个类型：Ⅰ型声门阻塞小于35%，Ⅱ型阻塞35%~50%，Ⅲ型阻塞50%~70%，Ⅳ型阻塞70%~90%。发生在不同部位的喉蹼临床表现各不相同，其严重程度则多与气道的阻塞程度有关，可表现为发声困难、声嘶、喘鸣以及气道梗阻等。范围较大的喉蹼患儿，于出生后无哭声、有呼吸困难或窒息，有呼噜样喉鸣音，吸气时有喉阻塞现象，常有口唇发绀及不能吮乳等症状。喉蹼中度大者，喉腔尚可通气，但声音嘶哑伴吸气性呼吸困难。喉蹼较小者，则哭声低哑，无明显呼吸困难；发声时此膜折皱，隐藏于声带之下或被挤到声带上部突起如声门肿物，当吸气时又展开成膜状。

诊断：根据呼吸困难的临床表现结合喉镜下所见到蹼样突起，呈透明或淡红色、后缘整齐呈弧形，则可明确喉蹼的诊断。

五、小颌畸形综合征（Pierre-Robinsyndrome）

曾用名称：Robin序列征、小下颌-舌下垂综合征、小颌大舌畸形综合征、第一腮弓综合征等。

概述：指以先天性小颌畸形、舌下垂、腭裂及吸气性呼吸道阻塞为特征的综合征，死亡率高。1923年法国口腔科医生PierreRobin首先报道。

病因：可能与遗传及环境因素有关。宫内巨细胞病毒感染、染色体2q31的GAD67、11q23-q24的PVRL1和17q24.3-q25.1的SOX9等表达异常在本综合征中起重要作用[4]。

分类及临床特点：主要表现为下颌骨发育不全(小颌畸形或颌后缩)、舌后坠及气道梗阻，58%~90%伴有腭裂或高腭弓，重者可存在呼吸及喂养困难。该畸形可单独存在，也可以出现在进行性遗传性关节-眼病（Sticklersyndrome）、腭心面综合征（velocardiofacialsyndrome）、下颌骨-面骨发育不全综合征（特雷彻-柯林斯综合征，Treacher-Collinssyndrome）等综合征中[5]。新生儿期主要表现为喂养困难、吸气性呼吸困难、阵发性发绀。症状在仰卧位加剧、俯卧位减轻。易并发吸入性肺炎、营养不良及代谢紊乱，常合并智力低下，可伴发先天性心脏病、眼内斜视、唇裂、先天性青光眼、视网膜剥离及内斜视等畸形。

诊断：主要通过特有的临床特征（典型特殊面容）、放射学或基因检查诊断。

六、下颌骨-面骨发育不全综合征（Treacher-Collinssyndrome)

曾用名称：下颌面骨发育不全(mandibulofacialdysostosis)、Franceschetti综合征、Franceschetti-Zwahlen-Klein综合征。

概述：是一种累及颅面部发育的常染色体显性遗传病。1846年首次报道，1900年有学者首次提出颧骨和下眼睑的缺损是主要特征，1949年对其已有较全面的认识和描述。文献以散发病例报告为主。

病因：病因不明，可能与胚胎7~8周以前第一、二对腮弓发育异常有关，孕早期接触射线、胎位异常、代谢紊乱、药物中毒等是诱发因素。已发现的基因变异超过100个，常见的3个相关基因是TCOF1（占78%~93%）、POLR1C和POLR1D[6]。

分类及临床特点：主要特征有：颧骨发育不全、眼裂下斜、下睑缺损和下颌骨发育不良。常伴外耳畸形、外耳道闭锁、中耳发育不良、传导性听力障碍、耳前窦道、鼻畸形及唇裂畸形、颧弓发育不良和面横裂等表现。部分病例有智力发育迟缓。颌面部异常常会导致阻塞性睡眠呼吸暂停。

诊断：主要通过特有的临床特征（典型特殊面容及耳廓畸形）、放射学和基因检查诊断。

【先天性下气道疾病】

本类疾病的解剖范围以环状软骨为起点，包括气管和16级及以上的支气管分支为首发或主要异常部位的先天性呼吸系统疾病（表2）。17级及以下的细支气管兼具气体运输和呼吸的功能，不归入本类。

一、支气管源性囊肿（bronchogeniccysts）

曾用名称：先天性支气管囊肿、先天性囊性支气管扩张、先天性肺支气管源性囊肿（congenitalpulmonarybronchogeniccysts）。

概述：为胚胎期16周时气管憩室的胚芽异常发育所致的一种支气管肺前肠畸形。1859年首次报道。

病因：目前认为是妊娠期前3个月内腹侧前肠和肺芽发育异常的结果。胚胎发育时期由原肠发生的肺芽，逐渐发展形成支气管树和肺泡。肺芽在发育初期是索条状组织，逐渐演变成管状，如果胚胎发育发生障碍，索条状结构不能演变成管状，远端的原始支气管组织与近端组织脱离，逐渐形成盲管，管腔内的分泌物不能排出，积聚膨胀就形成含黏液的囊肿。如果单一支气管芽隔断，即形成孤立性囊肿，若几个支气管