上尿路结石的治疗

        尿路结石分为上尿路结石（肾脏、输尿管）及下尿路结石（膀胱、尿道），如图。因临床上结石多为上尿路结石且上尿路结石对人体危害较大，故重点谈谈上尿路结石的治疗。

        随着现代科技的发展，尿路结石的治疗方法发生了很大变化：由之前的传统开放手术发展到现代的体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管镜下钬激光碎石术、腹腔镜下切开取石术等微创疗法，与开放手术相比，有碎石效果满意、对人体损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。

        1、肾结石的治疗

        肾结石治疗方法的选择主要根据结合大小、部位、结石成分、有无伴随的泌尿系统解剖异常等因素综合考虑。

        1）体外冲击波碎石术（ESWL）。因ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，成为目前治疗直径≤2.0cm或表面积≤300mm的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL虽然可成功碎石，但采用PCNL更为有效快捷。ESWL治疗巨大肾结石的不足之处是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留，因此一定要慎重地选用。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关，一般推荐ESWL治疗次数不超过3～5次（具体情况依据所使用的碎石机而定），否则，应选择经皮肾镜取石术；每次碎石间隔的时间以2～4周为宜。虽然ESWL较其它碎石方法有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，但ESWL因受各种条件限制其碎石效果可能差异很大，有时并不能达到满意的疗效。

        2）经皮肾镜取石术（PCNL）

        经皮肾镜取石术（PCNL）适应证有：①.所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、结石直径≥2.0cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。②.输尿管上段在腰4椎体以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。③特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。

      虽然PCNL相比ESWL而言有较高的风险，但PCNL的碎石效果通常令人满意，且根据多年临床资料分析，手术风险大小除与患者生理解剖有关外，更重要的是取决于术者的专业技术与临床经验。

      3）其他：腹腔镜下切开取石术、开放手术治疗

        随着腔镜设备的改进及临床经验的不断积累，临床上大多数肾结石都可以通过微创手术处理且达到满意的疗效，开放性手术仅用于ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。

        2、输尿管结石的治疗

        一般情况下，输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径<1cm的输尿管结石临床上均存在自行排石的可能性。小于0.4cm的结石，绝大部分能自行排出，而≥0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.7-1.0cm的结石随着结石直径的增加，排石的可能性降低，应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外科干预。直径>1.0cm的结石，首选外科干预。

        目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。

        1）体外冲击波碎石术(ESWL)  结石直径<1.0cm时可根据患者的具体情况选择ESWL治疗。相对于输尿管镜而言，体外冲击波碎石术虽然拥有微创、无需麻醉等优点，但其再次治疗的可能性较大，且由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态，周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。因此，ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。

        2）输尿管镜取石术  20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。现在有经验的医生输尿管镜取石术不仅局限于输尿管中、下段结石，临床拦石网及套石篮的应用使输尿管镜取石术在治疗输尿管上段结石上也取得了令人满意的疗效。