婴幼儿血管瘤的治疗

1 临床表现

       婴幼儿血管瘤是指由胚胎期间的血管组织增生而形成的，以血管内皮细胞异常增生为特点，发生在皮肤和软组织的良性肿瘤。最早期的皮损表现为充血性、擦伤样或毛细血管扩张性斑片。生后6 个月为早期增殖期，瘤体迅速增殖，明显隆起皮肤表面，形成草莓样斑块或肿瘤，大小可达最终面积的80%。之后增殖变缓，6-9 个月为晚期增殖期，少数患儿增殖期会持续至1 岁之后，瘤体最终在数年后逐渐消退。未经治疗的瘤体消退完成后有25%-69%的患儿残存皮肤及皮下组织退行性改变，包括瘢痕、萎缩、色素减退、毛细血管扩张和皮肤松弛。

根据相关文献，建议将血管瘤分为3 个风险等级。

2 诊断及鉴别诊断

       婴儿血管瘤根据病史、临床表现、影像学检查可诊断。浅表型婴儿血管瘤早期应与微静脉畸形区别；深在型婴儿血管瘤应与脉管畸形(静脉畸形、动静脉畸形等)区别。

3 辅助检查

       90%以上的患儿局部B 超检查即可了解瘤体的范围及血供情况，少数位于头皮、骶尾部、重要器官周围的瘤体，需要行MRI 检查了解是否累及周围组织器官以及侵及的程度。

4 治疗

4.1 治疗方法及适应证

       婴儿血管瘤主要以局部外用和系统用药为主，辅以激光或局部注射等，目的是抑制血管内皮细胞增生，促进瘤体消退，减少瘤体残留物。（1）高风险血管瘤：尽早治疗。一线治疗为口服普萘洛尔，若有禁忌症，则可系统使用糖皮质激素。（2）中度风险血管瘤：尽早治疗。早期而菲薄的病灶可给予外用β受体阻滞剂，也可加用脉冲染料激光；治疗过程中，若不能控制瘤体生长，则遵循高风险血管瘤方案。（3）低度风险血管瘤：如果很稳定，可以随诊观察，或尝试使用外用药物，如果瘤体生长迅速，遵循中度风险血管瘤方案。（4）消退期和消退完成期血管瘤的进一步治疗，比如以唇部血管瘤的整形治疗为例，最佳年龄是3-4 岁，因为之后血管瘤自发消退的改善不再明显，如果推迟治疗，则可能对患儿心理或其他功能造成影响。

4.2 治疗方法的选择

4.1.1 局部外用药物  适用于浅表型婴幼儿血管瘤，常用的药物如下。

       （1）β受体阻滞剂类，如普萘洛尔软膏、噻吗洛尔乳膏、噻吗洛尔滴眼液、卡替洛尔滴眼液等。用法及疗程院外涂于瘤体表面，每天2-4 次，持续用药3-6个月或至瘤体颜色完全消退，通常用药第2-3 个月疗效最为明显。除个别报道有变态反应性接触性皮炎外，还可能有发红、蜕皮等局部不良反应。

       （2）5%咪喹莫特：隔日夜间睡前薄层外涂于瘤体表面，次日洗去，疗程16 周。常见皮肤反应：红斑、表皮剥落、结痂等，发生不良反应时需及时停药，等待皮肤恢复后方可继续用药。由于该药物容易引起皮肤强烈的免疫反应，导致后期皮肤质地改变甚至瘢痕形成，故建议慎用，包括有外用β受体阻滞剂禁忌症的患儿。

4.1.2 局部注射

       （1）糖皮质激素：主要适用于早期、局限性、深在或明显增厚凸起的血管瘤，治疗终点为病灶体积缩小，甚至接近平坦。在眼周甚至更远区域，偶有报道可能因注射物逆流而导致眼动脉及其他动脉栓塞缺血而导致并发症。

       （2）博莱霉素、平阳霉素及其他抗肿瘤药物：用于口服或局部注射糖皮质激素效果不佳时，为防止偶发的过敏，建议在注射过程中保持静脉补液通畅。另过度治疗可诱发晚期注射区域发育迟缓或障碍。

       （3）局部脉冲染料激光：通常为585/595 nm 脉冲染料激光，常用于浅表型婴儿血管瘤增殖期抑制瘤体增殖，血管瘤溃疡、消退期后减轻血管瘤的颜色或毛细血管扩张性红斑。该治疗并无病灶选择性，对深部病灶无法抑制其生长，以不形成新的皮肤损伤为前提。

4.1.3 系统治疗

       （1）普萘洛尔：目前建议剂量为1.5-2 mg/kg/d，分2 次服用。使用本药物治疗时要注意适应证。用药前应对患儿进行全面的体格检查，包括心肌酶、血糖、肝肾功能、心电图、心脏彩超、甲状腺功能、胸片等。治疗可在门诊由有经验医师指导下进行，由患儿家长对患儿服药后情况进行监测。治疗起始剂量为每天1.0 mg/Kg，分2 次口服。首次服药后观察患儿有无肢端湿冷、精神萎靡、呼吸困难和明显烦躁等现象。如患儿能够耐受，首次服药12 h 后继续给药，剂量仍为0.5 mg/Kg。如患儿仍然无明显异常，第2 天增量至每天1.5 mg/Kg，分2 次口服，并密切观察。如无异常反应，第3 天增量至每天2.0 mg/Kg，分2 次口服，后续治疗以此剂量维持。服药期间定期复诊，服药后的前3 个月4 周复诊一次，3个月后可6~8周复诊一次，每次复诊应复查生化、心脏彩超及局部B 超，以评估不良反应及疗效，若出现心肌损害、心功能受损、喘息、低血糖等情况，应对症治疗或由相应科室会诊，在此期间，普萘洛尔剂量应减半，不良反应严重时需停用。口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤无确切停药年龄限制，4 岁以内均可用药，瘤体基本消退（临床及B 超结果），可考虑在1 个月内逐渐减量至停药。因为可能会出现停药后复发现象，服药疗程通常会超过1 年，停药年龄经常会延续到15 月龄以上。

       （2）糖皮质激素：口服泼尼松3-5 mg/Kg（总量不超过50 mg），隔日早晨1 次顿服，共服8 周；第9 周减量1/2；第10 周，每次服药10 mg；第11 周，每次服药5 mg；第12 周停服，完成1 个疗程。如需继续，可间隔4~6 周重复同样疗程。该治疗现可用于具有全身用药适应证而不适合于普萘洛尔治疗的病例。用药期间可能有身高、体重和血压等的暂时性影响，应密切监测。服药期间应停止疫苗接种，直至停药后6 周以上。

4.1.4 外科手术

       部分婴幼儿血管瘤患儿即使经过及时的非手术治疗，包括普萘洛尔治疗，仍会遗留明显外观或功能问题，如瘤体消退后仍残留明显畸形、增生期出现溃疡而遗留永久性瘢痕、非手术治疗不足以及时解决功能障碍等。手术在改善外观、快速去除病灶、美容性重建及改善功能障碍等方面有其独特优势。

       婴儿期（婴幼儿血管瘤 增生期）在非手术治疗无法达到有效控制病情的情况下，不排除选择手术治疗，比如如下情况：（1）影响视力发育；（2）呼吸道阻塞；（3）外观畸形，比如可手术切除的头皮婴幼儿血管瘤、窄蒂的婴幼儿血管瘤 等；（4）出血；（5）对非手术治疗无效的溃疡。因婴儿期手术后瘢痕较儿童期更不明显，故不排除在婴儿期进行手术。

       儿童早期（婴幼儿血管瘤 消退期）即1 岁左右至学龄前期，手术切除婴幼儿血管瘤 的指征包括：（1）非手术难以改善的皮肤松弛、溃疡后疤痕、难以消退的纤维脂肪组织残留等，如推迟手术无助于获得更好外观者；（2）预计手术后功能及外观效果均较理想者，如手术瘢痕不明显或符合亚单位分区原则等。

       儿童后期（婴幼儿血管瘤 消退后期）即入学后的小学期间，手术切除指征为所有非手术难以改善但预计通过手术可得到较理想改善的皮肤松弛、皮肤损害、溃疡后疤痕、难以消退的纤维脂肪组织残留等。

       在拟定婴幼儿血管瘤 手术方案前，需要对婴幼儿血管瘤 的特殊性有清晰的认识。婴幼儿血管瘤 是良性肿瘤，如何获得尽可能完美的术后外观和功能改善是婴幼儿血管瘤 手术重点关注的问题。手术要注意以下几点：（1）首先矫正畸形最明显的部位；（2）手术切口尽可能隐蔽或不明显；（3）尽可能将切除的组织充分利用；（4）设计方案和操作严格按美容性重建原则。总之，外科医生应以患儿为中心，从患儿外观、功能、心理发育以及手术风险等多方面综合考虑，并结合医生本人手术经验，谨慎权衡利弊，最终通常可获得最大限度的外观和功能改善。