乳房疾病

 乳房疾病

乳房疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位。

第一节    解剖生理概要

成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。安徽医科大学第一附属医院乳腺外科任敏

乳腺有15~20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成， 是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。

乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等分泌的激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所替代。

乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径：1、乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可经胸大、小肌间淋巴结（Rotter淋巴结），直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。2、部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1、2、3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）。3、两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。4、乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

为规范腋淋巴结清扫范围，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：I组即腋下（胸小肌外侧）组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及胸小肌外侧腋静脉旁淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组；II组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结；III组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。

 

第二节    乳房检查

检查应在光线明亮处。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。

（一）视诊  观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷（酒窝征），乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不一。乳头深部癌肿可使乳头内陷，乳头内陷也可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。

（二）触诊  病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采用手指掌面而不是指尖作触诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区（乳头、乳晕）作全面检查。先查健侧，后查患侧。小的中央区肿块不易触到，可左手托乳房，用右手扪查。乳房下部肿块常被下垂的乳房掩盖，可托起乳房或让病人平卧举臂，然后进行扪查。乳房深部肿块如扪按不清，可让病人前俯上半身再扪查之。

发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度等情况。轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。乳房中央区肿块，即使是良性的，因被大乳管穿过，也多与乳晕区皮肤粘着，且使乳头弹性受限。一般说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。乳房外下象限已超越胸大肌下缘，触诊此处肿块的移动度时，可让病人把患侧上肢放在检查者的肩上用力下压，借以紧张乳房深部的前锯肌。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。

肋软骨炎（Tietze病）好发于女性，常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛（第2肋尤为多见）。本病与乳房后方的胸壁疾病（如胸壁结核、肋骨肿瘤）都可被误认为乳房肿块。这些肿块并非来自乳房，故推动乳房时肿块不会移动位置。

腋窝淋巴结有四组（图1），应依次检查。检查者面对病人，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝。先让病人上肢外展，以手伸入其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋部从上而下扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。检查腋窝后壁肩胛下组淋巴结时，宜站在病人背后，扪摸背阔肌前内面。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。扪到肿大淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、硬度和移动度。

（三）特殊检查

1．X线检查  常用方法是钼靶X线摄片（radiography with molybdenum target tube）及干板照相（xeroradiography）。钼靶X线摄片的射线剂量小于10-2Gy，其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大。

乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征（图2）。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，则乳腺癌的可能性很大。

2．其它影像学检查方法  超声显像，属无损伤性，可反复使用，主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。热图像系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。近红外线扫描系利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。

3．活组织病理检查  目前常用细针穿刺细胞学检查，方法为检查者以左手拇、示指固定肿块，皮肤消毒后以细针（直径0.7~0.9mm）直刺肿块，针筒保持负压下将针头退至近肿块边缘，上下左右变换方向并抽吸，去除负压后退出针头，再将针头内细胞碎屑推至玻片上，并以95%酒精固定。80%~90%病例可获得较肯定的细胞学诊断，但因取材少，难以观察组织结构。

对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，而不宜作切取活检。

乳头溢液未触及肿块者，可行乳腺导管内镜检查或乳管造影，亦可行乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。

此外，还有结合X线摄片、电脑计算进行立体定位空芯针穿活组织检查。此法定位准，取材多，阳性率高，但设备昂贵。

图1 腋窝淋巴结分组

图2 乳房钼靶摄影，癌肿显示为密度增高毛刺状肿块

 

 

第三节    多乳头、多乳房畸形

胚胎期自腋窝至腹股沟连线上，由外胚层的上皮组织发生6~8对乳头状局部增厚，即为乳房始基。出生时除胸前一对外均退化，未退化或退化不全即出现多乳头和（或）多乳房，临床也称副乳。此种异常多见于女性。多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出现胀痛，有时有乳汁分泌。多乳头、多乳房一般不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病（包括肿瘤）的可能。

第四节    急性乳腺炎

急性乳腺炎（acute mastitis）是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3~4周。

病因  急性乳腺炎的发病，有以下两方面原因：

1、  乳汁淤积  乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。

2、  细菌入侵  乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇，因其缺乏哺乳的经验；也可发生于断奶时。6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。

临床表现  病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，病人可有寒颤、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数升高。

局部表现可有个体差异，应用抗生素治疗的病人，局部症状可被掩盖。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿（retromammary abscess）。感染严重者，可并发败血症。

治疗  原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术。但脓肿形成后仍仅以抗生素治疗，则可致更多的乳腺组织受破坏，应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。

呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗生素可获得良好的结果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，应用耐青霉素酶的新青霉素Ⅱ，每次0.5~1g，每日四次肌注或静注。若病人对青霉素过敏，则应用红霉素。如治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以了解有无脓肿形成，以后可根据细菌培养结果指导选用抗生素。抗菌药物可被分泌至乳汁，因此如四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、头孢菌素和红霉素为安全。中药治疗可用薄公英、野菊花等清热解毒药物。

脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳瘘，应作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沉乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。

一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出，局部热敷以利早期炎症的消散。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。可口服溴隐亭1.25mg，每日2次，服用7~14天，或口服已烯雌酚1~2mg，每日3次，共2~3日，或肌内注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日一次，于乳汁停止分泌为止。

预防  关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。

第五节    乳腺囊性增生病

本病也称慢性囊性乳腺病（mastopathy）简称乳腺病，是妇女多发病，常见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生，其病理形态复杂，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆，因此正确认识本病十分重要。

病因  本病系内分泌障碍性增生病，一是体内女性雌激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；二是部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。

临床表现  突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或两侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。本病病程较长，发展缓慢。

诊断  根据以上临床表现，本病的诊断并不困难。本病有无恶变可能尚有争论，但重要的是乳腺癌与本病有同时存在的可能，为了及早发现可能存在的乳腺癌，应嘱病人每隔2~3个月到医院复查。局限性乳腺增生病肿块明显时，要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时有腋窝淋巴结肿大。

治疗  本病的治疗主要是对症治疗，可用中药或中成药调理，包括疏肝理气，调和冲任及调整卵巢功能。对局限性增生病，应在月经后1周至10天内复查，若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗。若肿块无明显消退者，应予切除并作快速病理检查。如果有不典型上皮增生，则可结合其它因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大、肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。若无上述情况，可作肿块切除后密切随访。