脑转移瘤的诊断和综合治疗

脑转移肿瘤是身体其他部位的恶性肿瘤扩散转移至脑内，是全身癌症患者的主要病残及死亡原因之一，发病年龄高峰20-50岁，男性多于女性。癌肿、肉瘤、及黑色素瘤均可转移至颅内。90%以上的颅内转移瘤为癌症转移。约有15％~30％ 的肿瘤患者会发生颅内转移产生症状并就诊，如小细胞肺癌如生存期超过二年者，脑转移率达80%。还有报告称50%的癌症患者尸检可发现有颅内转移。最常见的脑转移瘤为肺转移（40%～60%）以肺小细胞癌和腺癌为多，其次是乳腺癌转移（15％ ~25％）、消化道肿瘤、肾癌及黑色素瘤。其中一半脑转移瘤为多发颅内转移。恶性肿瘤转移至颅内有三条途径：①经血流，②经淋巴，③直接侵入，其中经血流为最多见的途径。转移途径和转移部位与原发瘤的部位、颅脑血液供应量和组织体积等有关。如肺癌、乳腺癌、皮肤癌等主要经血流转移，易在脑内形成多发转移癌。消化道癌瘤较易经淋巴系统转移，而播散于脑膜。脑转移瘤患者的病情复杂，预后差，如果不进行治疗其中位生存期仅为1个月，而单纯接受全脑放射治疗的患者中位生存期也仅为3-6月，部分患者甚至因此而放弃治疗。近年来随着精准微创颅脑外科技术的进步手术在治疗脑转移瘤中的地位逐渐提升，通过综合治疗使得脑转移瘤患者生存期明显延长，生活质量得到明显提高，。甚至有些病人还得到完全治愈。复旦大学附属肿瘤医院神经外科郝斌

脑转移的主要表现

1.颅内压增高及一般变现

脑转移瘤生长快，周围脑组织水肿重，颅内高压出现较早而显著。90%有头痛，70%有恶心呕吐，70%以上有视乳头水肿，30%～40%有眼底出血，致视力减退者约占20%，约15%有外展神经麻痹，晚期约15%的患者有不同程度的意识障碍，并可有脑疝症状。患者一般状况较差，可有明显消瘦。20%左右有癫痫发作，多为局限性发作。也可有精神症状。常见表现为反应迟钝、表情淡漠等。脑膜转移时表现为颅内压增高和脑膜刺激征，局部体征少见。

2.脑组织局部受损的表现

脑转移瘤对脑的损害较重，且常有多发转移，局部症状显著，累及范围广。依肿瘤所在部位产生相应的体征。40%以上有偏瘫、约15%有偏侧感觉障碍，约10%有失语，5%左右有偏盲。位于小脑的患者有眼球震颤、共济失调等，还可有后组颅神经症状，如吞咽困难易呛咳等。

检查

1.血液检查：一半的患者血沉加快，周围血象白细胞计数常增多，红细胞计数及血红蛋白减少。还有特异性的肿瘤相关指标检查提示肿瘤的性质和严重程度。

2.CT扫描：不但可定位，并可显示肿瘤的大小、形状及脑组织、脑室的改变、特别易于发现多发性肿瘤、肿瘤类圆形或形状不规则，呈高密度或混杂密度影像，混杂密度者常为肿瘤内有坏死囊变，则显示有低密区。强化后大多有明显的块状或环状影像增强、肿瘤周围常有低密度脑水肿带。可见脑室受压变形，小脑肿瘤可见第三脑室以上对称扩大。

3.MRI：MRI是较CT更为重要的检查，不但可以增加病灶发现率，特别对一些小病灶。而且还能精确显示肿瘤和重要神经结构的关系，鉴别原发脑肿瘤和继发的转移瘤，一般需要做增强MRI，更好显示病变。现在的PET-MRI 则可以更加精确的检查全身的肿瘤转移和发生情况。

4.PET-CT/PET-MRI:这是两项比较先进的检查手段，可以检查全身是否有肿瘤的发生，还可以了解肿瘤的复发和转移情况，帮助医生有的放矢地制定治疗方案。特别是PET-MRI显影比PET-CT更清楚，而且射线照射量更小。

诊断

颅内压增高症状明显，局限体征较重一般情况较差者，应首先考虑本病。由于脑转移来自肺者多见，应照胸部X线片或CT，如发现肿瘤，或有其他部位恶性肿瘤史者，诊断一般可以确立。进一步确诊需作特殊检查。CT和MRI扫描对定位定性以及发现多发肿瘤，诊断价值高。

治疗

长期以来，医学界把恶性肿瘤的脑转移作为判断肿瘤晚期的标准之一。一旦发现患者出现脑转移瘤，即预示患者进入了疾病的终末阶段;而患者更是惊恐万状，等待死亡。然而，奋战在肿瘤治疗第一线的临床医生并没有放弃努力，不断进步的影像检查技术更早的发现脑部的微小转移灶;不断改进的放射技术(直线加速器、X 线刀、伽玛刀)和新的化疗药物及靶向药物的出现;部分单发或可切除的多发转移瘤的手术治疗等，已经使许多患者获得了更好疗效，部分患者获得了长期生存(超过10年以上的生存期)

脑转移瘤虽然可能发生于各种恶性肿瘤，但临床上最常见的类型是肺癌、乳腺癌和恶性黑色素瘤发生的脑转移瘤，而其他组织学类型较少见。尤其是肺癌发生的脑转移瘤几乎占据了所有脑部转移瘤的一大半，而其中肺腺癌和小细胞癌更多见。肺腺癌的脑转移瘤约占全部脑转移瘤的50% 以上。相关研究显示肺癌具有嗜神经组织性，极易发生神经系统的转移。因而临床上一旦发现脑部占位病变，一定要及时行胸部CT 检查。反之检查发现肺部病变，考虑为肺癌的患者也应及时做脑部MＲI 检查。

对颅内转移瘤治疗困难，多以综合治疗为主，手术辅以放射治疗（包括伽马刀、X刀、射波刀等）、化学治疗等，可缓解患者症状，延长生命。具体的治疗方法一般需要根据患者的年龄、全身状况、神经功能状态、原发肿瘤部位及治疗情况、有无脑以外多处转移、脑转移瘤的数目、大小及部位综合考虑。

脑转移患者行手术切除是改善其预后的重要手段。手术的适应症包括：单发实性肿瘤，特别是肿瘤最大直径在75px以上或中线移位大于25px以上；肿瘤虽为多发，但有明确的责任病灶被认为引起严重临床症状、危及生命或可切除的多发病灶；患者原发肿瘤稳定，预期生存期大于3～6个月；全身情况良好，无恶病质及严重肝肾功能不良。均可选择手术切除。肿瘤部位浅、处于非重要的功能区域、无全身严重疾病、急性颅内压升高及新诊断脑转移的患者，手术治疗单发脑转移病灶已成为标准治疗方案的重要部分。手术治疗包括肿瘤切除术及姑息性或减压手术。脑单发转移瘤，一般状况较好，原发瘤已切除，未发现其他部位转移者，可作肿瘤切除术。如原发肿瘤虽未切除但能切除，而脑部症状特别是颅内压增高症状显著者，可先作脑瘤切除术。待颅内压增高缓解后，再作原发瘤切除术。切除肿瘤时，一般与脑组织易于分离，切除范围应较广泛，争取作到全部切除。肿瘤部位深在或多发性肿瘤，以及脑膜转移，可作减压术，以减轻症状。手术切除的最重要优势是可以快速缓解由脑组织水肿、脑卒中、病灶压迫引起的各种占位效应及颅内压升高的神经系统症状，使得局部病灶得到有效控制，有效提高生存质量，并且能帮助医生获得患者转移瘤的病理学依据，有助于决定下一步治疗方案。

对于原发肿瘤不能切除、有身体多处转移，一般情况很差者，不宜手术。可给予激素、脱水药物及对症治疗，可短时期缓解症状。

放射治疗是脑转移瘤的重要治疗方法，特别是颅内多发转移的病例；单发转移手术后一般情况较好，血象正常者；单发转移但是位于重要功能区不能手术不能切除者；鼻咽瘤等不宜手术而又对放疗敏感的肿瘤，均可进行放射治疗。且有学者报告手术+全脑放射治疗治疗可延长生存期，降低局部复发率，延长生活自理时间。

过去认为大多数化疗药物难以透过血脑屏障发挥治疗作用，化疗未作为脑转移瘤的优选治疗手段。但近年来随着临床研究的深入，新的小分子化疗药，靶向治疗药物的出现，可以通过血脑屏障，另一些研究证实可以在一些因素的诱导下血脑屏障开放等，脑转移瘤的化疗仍大有用武之地。尤其是那些全身多发转移的患者，化疗更是主要治疗手段。一般情况可，血象及肝肾功能正常者，可予化学治疗。可予卡氮芥、环己亚硝脲及根据原发肿瘤类型选用抗癌药物。化疗可根据原发灶的病理性质选用化疗药物，最有效的方法是直接鞘内注射。总的来说药物选择取决于原发肿瘤的病理类型。替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效。；大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得 56% 的疾病控制率。其他药物如铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。免疫治疗药物（lipilimumab） 和 BRAF 抑制剂（dabrafenib 和 vemurafenib）都对恶性黑色素瘤脑转移有效。复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择。

中医药治疗

对于癌症患者的身体都比较虚弱，在治疗过程中可以配合中药，减轻西医治疗的疼痛，加速患者身体的康复，如今中药研究发现许多中药有抗肿瘤活性，如人参皂苷rh2、灵芝多糖、香菇多糖等

分子靶向治疗

是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。目前已有的靶向药物主要有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、贝伐珠单抗等

免疫治疗

CLS生物细胞治疗它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。CLS细胞疗法不但可有效的恢复及加强其免疫抗肿瘤作用，而且还可以增加癌细胞的放射敏感性，彻底消灭体内残留癌细胞，减少肿瘤的复发和转移，提高治愈率。

我们复旦大学附属肿瘤医院是一所专门救治肿瘤的专科医院，有完整的多学科联合诊疗团队，能为脑转移瘤患者提供规范的综合治疗手段。